古代文献对小儿癫痫病因病机的认识

作者：张葆青,周 朋作者单位：山东中医药大学附属医院,山东 济南250011 【摘要】  综合古代文献，认为小儿癫痫与孕妇胎养失调、先天禀赋不足、后天失养、饮食不当、七情损伤、外感六淫之邪、跌仆损伤以及惊风等有关，其中痰与痫证的关系最为密切。 【关键词】  小儿癫痫；病因病机；古代文献    关于小儿癫痫的病因病机，古代文献多有论述。其病因多按先天因素和后天因素分类，现总结如下。    1  病因    1.1  先天因素    古代医家认为，先天因素是癫痫发作的常见病因，以儿童患者为多见。其中尤与胎养失调和先天不足有关。    1.1.1  胎中受惊    即在胎产之前，母受惊恐，导致气机逆上，精气下虚，胎儿失养而发病。如《素问·奇病论》云：“人生而有病巅疾者，病名曰何？何所得之？岐伯曰：‘病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。’”此说广泛影响后世医家对本病的认识，而成为共识。    1.1.2  胎养失宜    《诸病源候论·养小儿候》曰：“小儿所以少病痫者，其母怀娠时，时劳役，运动骨血则气强，胎养盛故也；若侍御多，气血微，胎养弱，则儿软脆易伤，故多病痫也。”明确指出胎养失宜是造成小儿易发癫痫的原因之一。    1.1.3  先天不足    元·曾世荣《活幼心书·痫证》中指出：“母伤胎气，儿气不聚，脏腑不充，而发痫证。”明代周之干《慎斋遗书·羊癫风》也云：“羊癫风，系先天之元阴不足，以致肝邪克土伤心故也。”清·陈复正在《幼幼集成·痫证》亦说：“夫病至于痫，非禀于先天不足，即由于攻伐过伤。”    1.2  后天因素    隋唐以后，对癫痫的认识逐渐深入，除胎禀外，还认为其发病与七情失调、六淫邪气、饮食劳倦及外伤跌仆等密切相关。    1.2.1  外感六淫    古代医家认识到外感六淫，特别是风邪内扰是癫痫发生的致病因素之一。如《诸病源候论·小儿杂病诸候·风痫候》云：“风痫者，由乳养失理，血气不和，风邪所中，或衣厚汗出，腠理开，风因而入。”《备急千金要方》亦云：“凡小儿所以得风痫者，缘衣暖汗出，风因入也。”《圣济总录·小儿诸痫》明确指出：“痫为邪气乘间而作也。”明代《普济方·婴孩一切痫门·风痫》中进一步解释说：“风之为病……皆由腠理疏弱，营卫虚怯，经络不顺，关窍闭塞……一身不我有，是谓风痫之至也。”清·陈士铎《石室秘录·卷一》则说：“更有羊癫之证……口中吐痰如涌者，痰迷心窍，因寒而成,感寒则发也。”提出了寒邪也可致癫痫病发生。明代徐春甫在《古今医统大全·风痫门·痫病所因》中引《三因极一病证方论》“感风寒暑湿”之邪皆能导致癫痫病。    1.2.2  七情失调    自《素问·奇病论》“其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也”之后，古代医家认为精神情志亦是导致癫痫的重要因素。各种精神情志刺激常常造成气机逆乱，进而伤及脏腑而发痫证。其中尤以惊恐所伤更易诱发。如《小儿卫生总微论方》云：“惊痫，猛闻大声，或扑仆惊怖而作。”明·王肯堂在《证治准绳·幼科·痫》中曰：“惊痫，因血气盛实，脏腑生热，或惊怖大啼，精神伤动，外邪所入为之。”指出惊痫的成因是综合性的。

    1.2.3  饮食调养失宜

    《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“食痫者，因乳哺不节所致。”《小儿卫生总微论方·惊痫论》则发挥：“食痫，因乳哺失节，或有积而作癖，其证先不乳而吐，先寒后热乃发。其证身体或温或热，多睡喜唾，吐逆腹胀。故小儿有癖积，脉大者，必发痫。”《婴童百问》中亦云：“食痫者，食时得惊，停宿结滞。”这是由于小儿脾常不足，饮食不节，或过食辛辣、肥甘厚味，或食中受惊，食积不运，或脾胃积热，壅塞中焦，均可致食宿为痰，积痰内伏，生热动风而生痫证。《圣济总录·小儿食痫》将其归纳为：“此由脏腑壅滞，内有积热，或乳母饮啖五辛毒物，恚怒无节，致烦毒之气，入于乳中，因即乳儿，令气血不调，胃肠痞塞，故壮热多惊，四肢抽掣，是为食痫之病。”《普济方·婴孩一切痫门》在描述“热痫”时进一步指出：“凡小儿骨体轻软，肠胃细微，易为伤动，若乳食不常，脏腑壅滞，温搐生热，不得宣通，热极甚者则发痫也。又心神多不宁，将养过温，内生邪热多，所以惊甚者，变成诸痫。”不仅强调了饮食失宜可以成痫，而且强调了养护失宜亦可致痫。

 1.2.4  跌仆损伤

    随着人们对癫痫认识的深入，古代医家注意到因跌仆损伤，导致瘀血阻滞“心窍”也是引发小儿痫证的因素之一。宋·杨仁斋在《仁斋直指小儿方·发痫方论》指出，心窍瘀血可导致痫证：“大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。”治疗宜“通行心经，调平心血，顺气豁痰。”其后，《医方类聚》、《婴童百问》、《医宗金鉴》、《幼科释迷》等著作均对其作了转述，说明后世医家对此说的认可，并为后世提出瘀血成痫提供了理论依据。引起小儿心窍瘀血的常见原因大致有难产、跌仆而使血络受损，血气外溢，流滞脉外，阻塞心窍，致心神失养，清窍空虚而发痫。

    1.2.5  由惊转痫

    自《诸病源候论·小儿杂病诸候》提出惊风不止“甚者掣缩变成痫”之后，后世医家多从此说。《小儿卫生总微论方·已发搐》说：“又有言惊发三次为痫者。”刘昉在《幼幼新书·痫论候法》中引《婴童宝鉴》所言：“凡小儿有数疾，久而不医，尽变为痫。壮热久不治为痫；夹惊伤寒不差为痫；痰饮不差为痫；发惊不已为痫；洞泄不止为痫；咳嗽不差为痫……”万全在《幼科发挥·急惊风变证》中肯定指出“惊久成痫”这种趋向。清·陈飞霞在《幼幼集成·痫证》中进一步发挥了古代医家的理论，认为：“夫痫者，痼疾也。非暴病之谓，亦由于初病时误作惊治，轻于镇坠，以致蔽固其邪，不能外散，所以留连于膈膜之间。一遇风寒冷饮，引动其痰，倏然而起，堵塞脾之大络，绝其升降之隧，致阴阳不相顺接，故猝然而倒。”可见，在古代医家看来，痫证可以由诸多疾病迁延不治转化而来，其中尤以惊风转痫最为常见，这与现代医学的许多看法一致。

    1.2.6  体质因素

    中国古代无体质之说，所有者，为禀赋也。关于本病的体质因素的论述，较早见于宋·陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》篇，曰“古方有三痫、五脏痫、六畜痫、乃至一百二十种痫，以其禀赋不同，脏腑强弱，性理躁静，故诸证蜂起。”充分说明禀赋与不同癫痫发病之间有密切关系，为后世研究体质与痫证发病奠定了基础。

    2  病机

    2.1  脏腑经络功能失调

    《素问·大奇论》云：“心脉满大，痫瘈筋挛；肝脉小急，痫瘈筋挛。”《灵枢·邪气脏腑病形》指出心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉“急甚为癫疾”。说明《内经》时期已认识到脏腑经络功能失调是癫痫病的发病机制之一。之后，古代医家在临床实践的基础上，进一步认识到，以心、肝、脾、肾为主的脏腑经络失调是发生本病的病理基础。

    宋以前的综合性医籍中，关于癫痫的病机多是尊《病源》的五脏痫、五畜痫、阴阳痫、三痫分述其病机，其中五脏（包括五畜应五脏）及相关经络的功能失调占据重要地位。宋以后，尤其是钱乙的《小儿药证直诀》完善了五脏辨证，并指出惊痫之主要病机为心肝有热，热痰客于心胃所致后，则是以五脏功能失调为主，论述本病发病机制。如《小儿卫生总微论方·惊痫论》对五痫进行了阐发，云：“五脏主五畜，其间发重者，各见其象。肝为犬痫……心为马痫……脾为牛痫……肺为鸡痫……肾为猪痫。以上论痫发者，为诸书之精要也。然不若钱乙所论发搐者，乃心肝二脏为病也……肝主风，心主火，风火相加，发而为搐。”从五畜应五脏、心肝火旺的角度论证了痫病的发病机理。严用和在《济生方·痫病论治》中也指出“夫癫痫病者……原其所因，皆由惊动、脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，故有是证。”

    由于临床病证的表现各异，所以医家对脏腑经络失调病理的认识也各有侧重。如《普济方·婴孩一切痫门》有：“风痫者……其病在肝。……惊痫者……其病在心。食痫者……其病在脾。……其间有因痰食交互，致热盛则生风。风属于肝，肝有风则旺于心火，心火盛则熔动肺金，生痰壅。”侧重心肝二经。又云：“心为帝王，神之所舍，其气坚固不受外邪。若风热蕴积乘于心，则令恍惚不安，精神离散，荣卫气乱，阴阳相病，故发为癫痫也。”而沈金鳌《杂病源流犀烛·诸痫源流》则说：“观《内经》之言，则诸痫为患，可识其皆由于肾矣。……总而论之，诸痫之源，虽根于肾，而诸痫之发，实应五脏。”此又主张肾为痫证之根源。

 2.2  气血津液运行失常

    2.2.1  气机逆乱

    自《素问·奇病论》之后，气机逆乱即作为引发癫痫的重要病机被后世所公认。尤其在儿科，由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，神气怯弱，当暴受惊恐，所遇不遂时，易气机逆乱，伤风动痰，上蒙清窍，而成癫痫。如《诸病源候论·小儿杂病诸候·惊痫候》云：“惊痫者，起于惊怖大啼，精神伤动，气脉不定，因惊而发作成痫也。”万全在《幼科发挥·心经兼证》中云：“盖心藏神，惊则伤神；肾藏志，恐则伤志。小儿神气怯弱，有所惊恐，则神志失守而成痫也。”龚廷贤在《寿世保元·痫证》云：“盖痫之原，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐致疾。盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰，蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌，而痫作矣。”

    2.2.2  瘀血阻窍

    中医将瘀血具体用于痫病的病理阐述，大约可见于南宋·杨仁斋的《仁斋小儿方论》：“大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。”但一直未作为主流学说。明代鲁伯嗣《婴童百问·惊痫》中同样认为：“大概血滞心窍，邪风在心，积惊成痫，通行心经，调平气血，顺气豁痰，又其要也。”清代周学海《读医随笔·风厥痓痫》也认为：“癫痫之病，其伤在血、寒、热、燥、湿之邪，杂然凝滞于血脉，血脉通心，故发昏闷，而又有抽掣叫呼者，皆心肝气为血困之象，即所谓天地之疾风是也。”虽然古代医家已经注意到瘀血阻窍是癫痫的病机之一，并设立治则治法，但由于受历史条件所限，对此未能进一步探讨。

    2.2.3  痰涎阻滞

    虽然隋唐以前未明确提出痰在癫痫发病中的机制，但由症状描述及治疗方药可以看出古代医家已经注意到痰与癫痫之间的关系，特别是将易生痰浊的饮食积滞作为发痫的重要病因病机单列为一痫，且治疗用药大多是化痰消食之品，均证明其对痰涎阻滞致痫的机理已有所认识。

    巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候·痰候》曰：“痰者，水饮停积胸膈之间，而结聚也。小儿饮乳，因冷热不调，停积胸膈之间，结聚成痰。痰多则令儿饮乳不下，吐涎沫，变结而微，壮热也；痰实壮热不止，则发惊痫。”为因痰成痫奠定了理论基础。宋元以后，痰食壅塞便作为重要病机之一为多数医家所共识。如元《丹溪心法·痫》中所说：“痫证有五……无非痰涎壅塞，迷闷孔窍。”元·曾世荣《活幼口议·痫疾证候》中论述惊风食三痫发病时说：“风痫有热生痰……食痫因食而致惊，食未克化，气伫关膈之间，生痰致风，由风成痫。”治疗时“善治惊痫者，化其痰，和其气”，不仅强调了痰在痫证中发病机制的作用，而且治疗时作为首选治法。至明清，此说则更为医家所重视，如明代龚廷贤《古今医鉴·五痫》断言痫证“皆是痰迷心窍”。明·方贤《奇效良方·五痫》中有“痰痫”之说。沈金鳌《幼科释迷·痫痉》中亦云：“然诸痫证，莫不有痰，咽喉梗塞，声出多般。”“阴痫者，因慢惊后去痰不尽，痰入心包而得。”至于痰的形成，在小儿多由脾常不足的生理病理特点所决定，饮食失节，脾虚不运，可聚湿而为痰，或脾胃积热酿炼成痰。正如《医学入门·痫证》所指出“痫有阴阳只是痰。内伤最多，外感极少。盖伤饮食，积为痰火，上迷心窍，惊恐忧怒，则火盛神不守舍，舍空痰塞。”。此外，七情失调，气郁化火，火邪炼液成痰；或肝肾阴亏，水不涵木，阳亢化风，灼液为痰；或由外感及内热炽盛，火动生风，煎熬津液，结而成痰。在病理过程中，大多数医家认为痫病初起常由风痰上窜、痰热迷塞心窍所成，以实证居多；久病不愈，正气渐虚，多为痰湿阻扰神明所致。正如《东医宝鉴·癫痫》所引：“癫痫者，痰邪逆上也，痰邪逆上，则头中气乱，头中气乱，则脉道闭塞，孔窍不通，故耳不闻声，目不识人而昏眩倒仆也。”