小儿咳嗽变异性哮喘的中西医研究进展

作者：陈淑敏作者单位：南京中医药大学,江苏 南京 210029  【摘要】  就近年来中医、西医对小儿咳嗽变异性哮喘的发病机制、治疗现状、取得的疗效进行综述，并提出存在的问题。  【关键词】  小儿咳嗽变异性哮喘；中医；西医；综述    咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)又称过敏性咳嗽、咳嗽性哮喘、变异性哮喘、隐匿性哮喘。本病以咳嗽为主要症状，临床特点主要为夜间或清晨发作性阵咳，是慢性咳嗽的主要原因［1］，咳嗽有反复发作、迁延不愈的倾向，国外的研究表明约54 ％的CVA患儿可发展为典型哮喘［2］。本文就近年来中西医对CVA的研究进展做一综述。    1  现代医学对CVA的认识及治疗    目前多数学者认为CVA与哮喘发病机理十分相似，它的病理生理改变也是持续气道炎症反应和气道高反应，感染、遗传、环境与理化因素是其发病的诱因［3］。病毒感染造成气道组织损伤，使迷走神经纤维暴露，胆碱能神经纤维致敏，一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管收缩，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可没有喘息症状和体征，成为以咳嗽为主要表现的变异性哮喘［4］。遗传因素亦为发病的重要因素，一般多为后天获得性。研究证实过敏性鼻炎患者用乙酰胆碱或组织胺作激发试验时约半数气道反应高于正常人，认为抗原抗体反应所引起的支气管迟发性过敏性炎症是导致本病气道非特异性反应增高的主要原因［5］ 。研究还发现咳嗽变异性哮喘患者黏膜水肿、上皮细胞脱落、部分基底膜增厚，与典型哮喘相似，IgE介导的I型变态反应在咳嗽变异性哮喘的病理方面起重要作用［6］。近年的研究表明CVA的发病还与免疫因素有关，SP免疫反应神经密度在咳嗽变异性哮喘组显著高于典型哮喘组与正常对照组，这也说明气道感受器神经异常或许与咳嗽受体的高反应性有关，这可能是咳嗽变异性哮喘的病理特征之一［7］。    在诊断方面，肺功能检查和气道高反应(AHR)测定仍然是诊断CVA的关键方法［8］ ,  近来的研究显示诱导痰中嗜酸粒细胞及/或肥大细胞比例增高是CVA的有力佐证［9］。为诊断CVA提供了新的思路。    在治疗上，我国2004年《儿童支气管哮喘防治常规》将CVA按一级哮喘处理。一级哮喘患儿可吸入低剂量糖皮质激素,按需口服支气管扩张剂或白三烯调节剂。由于CVA本质是因变应原或其他诱因引起的气道慢性非特异性炎症，以及形成的气道高反应性和顽固性咳嗽，故药物治疗主要应用支气管扩张剂［10］。吸入皮质激素具有较强的呼吸道局部抗炎作用，同时可避免其他途径应用皮质激素的副作用，长疗程吸入皮质激素可减少病情反复和阻止其发展成哮喘［11］。半胱氨酰白三烯受体(CysLTs受体)能促进人的气道结构细胞如上皮细胞、支气管平滑肌细胞的有丝分裂,促进杯状细胞增生、胶原沉积、上皮下层纤维化,从而促进哮喘患者的气道重构［12］。另外，CysLTs受体拮抗剂能有效缓解气道痉挛,改善血浆渗漏,降低气道高反应性。国内的研究表明孟鲁斯特联合特布他林治疗咳嗽变异性哮喘疗效明显优于单用特布他林［13］。    2  祖国医学对CVA的认识及治疗    2.1  祖国医学对CVA的认识    中医学历代著作中，尚未见有与本病相对应的病名记载, 对于本病的病名、病因、病机及治疗法则均处在探索中，从该病的发生、发展所表现出的临床证候特点分析，众医家大多将其分属于“咳嗽”、“风咳”、“肺痹”、“肺痉”、“百日咳”、“咽源性咳嗽”等不同疾病范畴［14］。《内经》中早有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说。然而咳嗽变异性哮喘发病机理复杂，尤其对咳嗽变异性哮喘的中医证型，理、法、方、药的系统认识仍处于萌芽阶段。近年来，中医药在诊治CVA过程中，不少医家在研习前人经验的基础上，结合自己的临床体会，提出了许多有见解的观点。王丽华等［15］认为CVA四季皆可发病，但以春季发作居多，“风、寒、暑、湿、燥、火六气皆令人咳”，以风邪为主，“邪之所凑，其气必虚”。CVA患者多因体质特异或病后体虚，肺卫不固，易受邪侵。认为该病证属本虚标实，肺卫气阳虚弱为本虚，风邪夹寒夹湿，邪失外泄，肺气闭阻为标实。崔红生等［16］则认为肝失疏泄，肝郁化火或肝阴血不足均可导致肝肺气机不调，气血失和，升降失常，肺气上逆而咳。骆洪道［17］认为痰瘀互结伤肺，营卫失调而肺肾两虚。综上所述，CVA应属正虚邪实、虚实夹杂的慢性病证。

2.2  中医辨证分型论治    目前关于CVA的辨证分型及治疗方法仍缺乏统一的标准。罗礼文等［18］提出了以风邪犯肺为核心证型，其余5个基本证型(寒邪侵肺、热邪蕴肺、肝火犯肺、肺阴亏耗、肺气亏虚)可相互并见的证候学演变规律，用以指导临床分型治疗。林扬芳［19］将CVA分为4型，均结合活血化瘀法治疗。(1)肺热型：治宜清热化痰,活血止咳。(2)肺阴虚型：治宜养阴润肺,活血止咳。(3)肺脾气虚型：治宜培土生金,活血止咳。(4)肺肾两虚型：治宜补益肺肾,活血止咳。同时口服酮替芬片,取得很好疗效。易俊忠［20］将咳嗽分为寒咳证、热咳证及寒热夹杂证，分别予温肺止咳法(药用麻黄、干姜、细辛、杏仁、法半夏、紫苏子、白僵蚕等)、清肺止咳法(予麻杏石甘汤加减)、温凉并进法(仍以麻杏石甘汤为主方加减)。无论寒热，对于久咳或刺激性咳嗽均重用车前子。咳嗽剧烈者，细辛用量可适当加大，但要循序渐进，最大量不超过5 g。止咳效果明显，未见明显不良反应。梁辉等［21］将咳嗽变异性哮喘分为5型，并有发作期和缓解期之不同。治疗时以急则治标、缓则治本或标本兼治为原则。肺寒型疏风散寒、祛痰止咳，方用小青龙汤加减；肝火型治以调和肝脾、敛肺止咳，方用小柴胡汤加减；痰湿型治以化痰止咳兼补肺肾，方用金水六君煎加减；肺脾不足型治以补脾益肺，选用玉屏风散、参苓白术散、四君子汤或生脉散等；肾气不足型在补肾益肺基础上加用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。    2.3  中西医结合治疗    邹文庆［22］运用敏咳煎配合西药治疗小儿过敏性咳嗽。方法:2组均口服博利康尼片、酮替芬片；治疗组加服敏咳煎(黄芪15 g、白术10 g、当归8 g、白芍12 g、炙甘草4 g、白僵蚕6 g、地龙6 g，根据年龄大小适当调节药量)。结果：治疗组与对照组显效率分别为85 %、43 %，有效率分别为100 %、79.2 %。2组比较差异有高度统计意义(P＜0.01)。朱云群等［23］将120例过敏性咳嗽患儿随机分为3组,对照Ⅰ组38例口服酮替芬、氨茶碱治疗,对照Ⅱ组40例口服酮替芬、氨茶碱、左旋咪唑治疗,治疗组42例口服酮替芬、氨茶碱及中药配方颗粒治疗(药物组成：桑白皮、前胡、桔梗、木蝴蝶、百部、枇杷叶、竹茹、紫苏子、杏仁、蝉蜕、炙麻黄)。结果:治疗组近期治愈率为69 %,对照Ⅰ、Ⅱ组分别为21 %、25 %,治疗组与对照Ⅰ、Ⅱ组近期治愈率比较差异有高度统计意义(P<0.01)；治疗组远期总有效率为88.5 %,对照Ⅰ、Ⅱ组分别为54.5 %、81.3 %,治疗组与对照Ⅰ组远期总有效率比较差异有高度统计意义(P<0.01)。胡延芳等［24］运用经方“射干麻黄汤”加减、穴位外敷及针灸的综合疗法配合西药治疗本病，疗效满意。许红［25］采用中西医结合疗法治疗本病亦取得满意效果。    3  结语与展望    目前国内外对CVA的研究已成为医学界的一个热点，中西医在本病的防治上取得了很大的进展，特别是中医治疗，有着广阔的前景，但也存在一定的问题，如各医家对其病因病机方面尚未形成统一的观点，特别是缺乏统一的中医诊断标准、证候判定标准及疗效评价标准，为辨证论治带来一定的难度，难以正确评定其疗效，也就无法对现有的治疗经验和水平进行科学的评估，从而不能为治疗提供科学的依据。因此规范CVA中医证候分型，为提高该病的治疗水平奠定基础，成为目前急需解决的问题。【参考文献】  [1]Morice A H. The diagnosis and management of chronic cough [J].Eur Respir J, 2004，24 (3)：481-492.[2]Todokoro M. Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J]. An Allergy Asthma Immunol， 2003，90(6)：652-659. [3]李华强.小儿哮喘发病机制和治疗展望[J].中国实用儿科杂志，1998，13(4)：196.[4]丁会.咳嗽变异性哮喘的诊断[J] .白求恩医科大学学报，1998，3(1)：297-298.[5]白明，金阳，张向峰，等.咳嗽变异性哮喘与感染、过敏、环境的关系[J].医学与社会，1998，11(4)：22-24.[6]黄少丹，钟南山.咳嗽变异型哮喘的支气管炎症及变态反应特征[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20(5)：283-286.[7]Lee S Y,Kimm K,Shin C, et al.Substance p|immuo reactive nerves nendobronehial[J].Res Piration，2003，70：49-53.

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