产伤性新生儿锁骨骨折36例分析
发表时间：2009-06-18 浏览次数：705次
作者：贾和庆作者单位：322000 浙江省义乌市妇幼保健院 【关键词】 产伤性 新生儿 锁骨骨折 36例 产伤性新生儿锁骨骨折是一种较常见的产伤，是产伤性新生儿骨折中最常见的一种类型。本文对36例新生儿锁骨骨折进行分析，并对其分娩过程中引起新生儿锁骨骨折的产科因素和防治进行探讨。 1 临床资料 1.1 产妇资料 2003年1月至2007年6月，在本院分娩的新生儿15086例，其中剖宫产5612例，阴道分娩9474例。新生儿锁骨骨折36例(0.38%)，全部发生在阴道分娩。产妇年龄23～37岁（平均27.38岁）；初产妇33例（91.67%），经产妇3例（8.33%）；孕周38～41周； 急产3例，肩难产21例，耻骨弓低3例，第二产程延长6例。总产程最短2h15min，最长15h50min(平均11h45min)。胎方位和分娩方式：LOA 21例(58.33%)，ROA 9例(25.00%)，LOT 6例(16.67%)，除3例为低位产钳助产(8.33%)外，其余33例均为自然分娩(91.67%)。会阴及骨盆情况：36例骨盆外测量均在正常范围，但3例耻骨弓低。除3例经产妇未行侧方切开外，其余33例初产妇均在左侧会阴神经阻滞加局部浸润麻醉下行左侧会阴切开术。 1.2 新生儿资料 男婴19例，女婴17例，体重3100～4250g(平均3865g)。体重＜3800g新生儿发生骨折15例(0.20%)，体重≥3800g新生儿发生骨折21例(发生率1.17%)。左侧锁骨骨折6例，右侧锁骨骨折30例。3例为后肩锁骨骨折，33例为前肩锁骨骨折。外1/3段骨折15例，中段骨折21例；线形骨折无错位27例，青枝骨折6例，骨折错位成角3例。无明显症状及体征21例(58.33%)；单有症状9例(25.00%)，主要表现为移动患侧上肢时啼哭，患肢活动障碍等；同时有症状和体征6例(16.67%)，有骨摩擦音、压痛、隆起、双侧锁骨不对称、拥抱反射消失。骨折于产后1～13d(平均4.3d)发现，27例助产时发现异常情况或听到异常响声，可疑锁骨骨折，进一步作X线检查确诊；9例无明显症状及体征者因其它疾病行胸部X线检查时发现。 1.3 治疗及随访 处理原则为减少患侧上肢活动，一般无需特殊处理，骨折有明显错位者用酒精擦拭患侧腋窝并垫以纱布或棉垫，将上臂与胸壁用绷带包扎固定或绷带做“8”字固定(7～10d拆除)，骨折多能愈合。注意哺乳姿势和体位，让患儿平卧，避免患侧受压，采用抱球式或健侧侧卧式姿势哺乳，洗澡护理时尽可能使患侧肢体少活动。穿衣时先穿患侧衣袖，注意动作轻柔，脱衣时先脱健侧衣袖，避免频繁搬动患儿。出生3周以后X线复查，均有多量骨痂形成。33例随访4～12个月，骨折已完全修复。 2 讨论 2.1 新生儿锁骨骨折的发生率 文献报道新生儿锁骨骨折的发生率差异较大，美国Parkland医院经阴道分娩的新生儿发生率为0.4%［１］，冯琼等［2］报道为0.84 %，王玉环等［3］报道为0.24 %，本组发生率为0.38%。造成发生率差异较大的主要原因是诊断方法不同，多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则发生率更高，而且青枝型骨折及骨折部位无移位者因症状和体征轻或无体征，临床上易漏诊，故实际发生率应高于以上统计数据。 2.2 产伤性新生儿锁骨骨折发生原因 (1)内在因素：锁骨的解剖特点有两个生理弯曲，内半段向前凸，外半段向后凹，略呈“S”形，内2/3段较粗略呈三棱形，外1/3上下扁平呈扁圆形，中外1/3交界部相对较细故易发生骨折［4］。同时新生儿骨质含矿物质少，骨强度低易发生骨折。本组36例骨折均发生在中段和中外1/3交界处。(2)产科因素：头位产时儿头娩出后，当前肩未充分娩出时过早地上抬后肩，势必造成前肩压于耻骨弓下受力过度弯曲造成骨折。另外不利用产力而靠接生者进行外旋转，另一手又过度保护会阴使锁骨压在母体耻骨弓下造成骨折。本组发生在前肩骨折33例。另外肩难产时较易发生锁骨骨折，肩难产发生时为了抢救新生儿，助产者牵拉肩部，强使胎儿娩出骨盆出口时两肩剧烈向内侧压造成骨折。本组发生肩难产21例(58.33%)。本组3例急产者发生锁骨骨折考虑由于子宫过强收缩，胎儿迅速下降、肩部挤向骨盆的耻骨联合处，使脆弱的锁骨极度弯曲而发生骨折。随胎儿体重增加，新生儿产伤性锁骨骨折发生率也随之增高。本组新生儿体重≥3800g的锁骨骨折21例（58.33%）。巨大儿经阴道分娩对母婴均有较大危害，除引起新生儿产伤性骨折、臂丛神经麻痹及颅内出血外，还可引起母体软产道损伤等各种并发症。以剖宫产结束分娩能最大程度上减少母婴损伤。本院剖宫产分娩5612例中无一例发生锁骨骨折。因此产程中严密观察，及时发现难产因素，估计可能对产妇及新生儿造成损伤时，不可强行阴道分娩，应该行剖宫产结束分娩。
2.3 新生儿锁骨骨折的诊断、治疗及护理 新生儿住院期间仔细查体，注意观察临床症状以及X线检查相结合是诊断锁骨骨折的基本方法。新生儿锁骨骨折的临床症状常不明显，本组仅15例有症状。X线检查，虽对诊断有帮助，但要作为常规检查不切实际。故认真体检是及时发现锁骨骨折的关键，尤其是对有难产史及体重较大的新生儿或接产时听到异常响声者，如有怀疑时可再作X线检查。近年有应用B超诊断新生儿锁骨骨折的报道［5］。新生儿锁骨骨折愈合快，通常不需要解剖学复位或做特殊处理，预后大多良好，7～10d形成骨痂，2～3周达临床愈合，塑型能力极强，即使有缩短成角畸形，经塑型后可以完全恢复正常的外观，但旋转畸形塑型能力差，在治疗时要注意给予矫正，防止日后残留旋转功能障碍［6］。对断端严重移位病例，为避免骨折断端损伤神经及血管，应予以外固定。新生儿锁骨骨折的治疗重点在于加强护理，应注意哺乳姿势和体位，有外固定时，应注意加强腋部皮肤的护理，可用红霉素外敷，以防皮肤糜烂。 正确估计胎儿体重，选择恰当分娩方式，不断提高助产技术，加强医护人员的责任心，是防止产伤性新生儿锁骨骨折发生的关键。【参考文献】 1 F Gary Cunningham编.郎景和主译.威廉姆斯产科学.西安：世界图书出版公司，2001.446. 2 冯琼，卓乐雯．产伤性新生儿锁骨骨折121例分析．中国实用妇科与产科杂志，1999，10(1)：61. 3 王玉环，郑力．产伤性新生儿锁骨骨折医疗争议剖析．温州医学院学报，2006，36(5)：482～483. 4 张惜阴编.实用妇产科学. 第2版.北京:人民卫生出版社，2003.539. 5 刘云霞，罗世香，卢晓红．B超诊断新生儿锁骨骨折的价值．昆明医学院学报，2000，21(3)：54～55. 6 吴茂葵，杨云海，熊文华．新生儿锁骨骨折38例分析．中国医药导报，2006，29(3)：107～108
