小儿多动综合征的中医治疗机理研究进展

　作者：李玲 指导吴杰    作者单位：上海中医药大学，上海200082

　【摘要】  综述了近年来中医药治疗小儿多动综合征的机理研究，其中包括调节脑内儿茶酚胺递质水平、双向调节中枢神经系统、促进镇静催眠作用、调整体内微量元素、改善脑电生理、改善局部脑血流灌注等方面，希望对今后的临床治疗有所帮助。

　【关键词】  小儿多动综合征；中医治疗机理；综述

　小儿多动综合征，简称多动症，亦称注意力缺陷多动障碍（ADHD），即轻微脑功能障碍，是一种常见的儿童行为异常疾病。这类患儿的智能正常或基本正常，但在学习、行为及情绪方面有缺陷，表现为注意力不易集中，注意短暂，活动过多，情绪易冲动以致影响学习成绩，在家庭、邻居及学校均难与人相处，日常生活中使家长和教师感到困难。国外资料报道患病率约为5 %～10 %。国内报道的学龄儿童患病率为1.3 %～13.4 %。好发年龄为6～14岁，男孩远较女孩多，约4～9∶1[1]。

    中医古代文献中无本病的专门论述，根据临床表现，属于“躁动”“失聪”“健忘”等范畴，并认为本病的病因为先天禀赋不足，后天失调，他病所伤。病机为脏腑功能失常，阴阳失调。脏腑功能失调是其主要病理改变，阴静不足、阳动有余是其主要病机特点。本病与心肝脾肾四脏关系密切。有些学者认为肝肾阴虚、肝阳上亢是其主要的病理机制[2]。但迄今为止对小儿多动综合征的发病机理尚不完全清楚,现代研究认为本病是由多种因素协同作用造成的综合征，与儿茶酚胺(CA)的代谢异常有关：如去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）浓度失调,从而降低了中枢神经系统的抑制活动,使孩子动作增多[3]。还与遗传因素、前额皮层局部血流低灌注等关系密切[2]，其他如铅污染，微量元素铁、锌缺乏，食品添加剂、除锈剂也可成为小儿多动症的诱因。临床上西医治疗多用精神兴奋剂（如利他林等），它可以在短期内广泛而迅速地改善ADHD的主要症状,虽有一定疗效，但不良反应也较多，临床应用受到限制。中医中药在此方面发挥了自己独特的优势，通过调节脑内儿茶酚胺递质水平、双向调节中枢神经系统、促进镇静催眠作用、调整体内微量元素、改善脑电生理、改善局部脑血流灌注等治疗机理，辨证施治，能降低多动症的发病率，改善临床症状，提高临床疗效，不良反应也较少。现就其治疗机理研究综述如下。

    1  调节脑内儿茶酚胺递质水平

    正常情况下，儿茶酚胺类神经递质DA和NE相互处于一种平衡状态，其间任一递质的含量增高或降低都会导致功能失调，以致脑抑制功能不足，对外界各种感觉信息难以有效地统合处理,导致患儿对各种刺激不加选择地作出反应，从而产生了自控能力不稳定、注意力涣散等感觉统合失调和神经行为异常[4]。孙远岭[5]经动物实验研究表明，其自拟益智糖浆（主要由煅龙牡、珍珠母、钩藤、黄芪、浮小麦、夜交藤、当归、黄柏、红枣、白芍、五味子、炙甘草等组成）可提高小鼠脑NE、DA的含量，临床治疗66例ADHD患儿，治疗前尿液中NE、DA均低于正常，治疗后查24 h尿液中这些物质含量均有显著升高，总有效率为84.8 %。陈永辉等[6]经动物实验研究表明，其自拟益智丹（主要由熟地黄、龟板、鹿角、石菖蒲、丹参、五味子等组成）能够显著提高小鼠脑组织DA含量，较对照组（生理盐水组）相比较提高约为7.37 ng/g,差异有高度统计意义(P<0.01)，并经临床实验研究表明，总有效率为87.78 %,与对照组（利他林组)86.67 %相当。而不良反应比较，治疗组仅有3例出现不良反应，停药后即消失；对照组则有11例出现不良反应，且维持时间较长，两组比较治疗组明显低于对照组(P<0.01)。潘仁智[7]经临床实验研究表明，其自拟多动安[主要由熟地黄、珍珠母(煅)、白芍、当归、白蒺藜、炙远志、知母、五味子、制首乌、柏子仁、钩藤、黄柏、甘草等组成]能提高与调节患儿体内儿茶酚胺及其代谢产物的代谢及含量,调节患儿大脑神经系统介质的活动及功能,从而改善ADHD患儿的诸多症状，治疗前后检查24 h尿中DA由原来的454.5 μg/24 h尿提高到1 332.8 μg/24 h尿，NE由原来的829.8 μg/24 h尿提高到1 512.7μg/24 h尿，治疗后生化指标与正常组（分别为1 000.1 μg/24 h尿和1 201.1 μg/24 h尿）比较，差异无统计意义(P>0.05)，临床疗效显著。马融等[8]经动物实验研究表明，其自拟益智宁神颗粒（主要由紫河车、熟地黄、远志、泽泻、石菖蒲、黄连等组成）大剂量时能明显降低ADHD大鼠脑组织中DA、NE含量，其中DA由原来1 082.489 μg/g可降低到826.756 μg/g，NE由原来232.017 μg/g可降低到160.323 μg/g。李宝珍等[9]研制的中药复方多动合剂（主要由陈皮、半夏、钩藤、铁落花、丹参、茯苓等11味中药组成）大剂量时能明显降低ADHD造型小鼠脑组织中DA的含量,降低约为10.42 μg/100 mg，NE含量改变不明显，约为0.02 μg/100 mg，其中降低DA含量与其剂量相关，表明该药的药效作用与调节神经递质的生化机制有关。

    2  双向调节中枢神经系统

    有些研究认为，通过调节中枢神经系统，可以降低ADHD发病率，其中针灸治疗及药物治疗可以起到调节中枢兴奋与抑制的作用，从而可达到治疗效果。肖达等[10]选取颅脑各功能中枢的相应头穴配合体针和耳穴按压（风池、内关、合谷、三阴交、太冲）可明显改善大脑皮层的功能活动,调整大脑皮层兴奋和抑制状态,调节脑内神经递质的浓度,不同程度地改善了ADHD的各种症状，临床治疗72例，总有效率达90 %以上。张毅敏等[11]经临床实验研究表明，静灵口服液配合针刺印堂、太阳、四神聪等穴位能直接调整该部位的气血运行,改善额叶调控功能，从而达到“阴平阳秘,精神乃治”的效果，治疗ADHD 41例，总有效率达95.12 %。张家维[12]用梅花针叩打背部的督脉及膀胱经,可调节中枢神经系统的兴奋与抑制过程,从而有利于改善神经介质代谢,促进神经递质传递,在兴奋中枢神经系统的同时,使抑制趋于集中，治疗ADHD 380例，总有效率为84.4 %,对照组（中药组）总有效率为78.77 %,前者疗效优于后者(P<0.05)。

    “耳为宗脉之所聚”,耳廓的神经很丰富，耳与脏腑经络的关系相当密切,神经是耳廓与内脏联系的主要途径，当人体发生疾病时,常会在耳廓的相应部位出现反应点,尤其是儿童较成人反应灵敏。张军[13]认为按压耳穴可以刺激中枢神经,调整大脑皮层的抑制与兴奋的平衡,加强对身体各部分的调节功能,促进机体恢复其机能，再配合穴位拔罐,通过机械地刺激皮肤感受器和血管感受器,反射到中枢神经系统,可以调整人体的阴阳平衡,达到阴平阳秘,使疾病痊愈。张玉夫[14]常取脑干、脑点、肾、皮质下、神门、心、脾等穴位对应点,通过耳针或耳压法治疗,能促进皮质的觉醒兴奋,调整皮质抑制和兴奋功能平衡,从而达到改善大脑皮质功能活动的目的,使多动症得以控制。

    林晓洁[15]用中药治疗ADHD（主要由鹿角霜、熟地黄、砂仁、生龙骨、龟板、石菖蒲、炙远志、丹参等组成），其中石菖蒲有镇静作用，但也能兴奋低位神经中枢，熟地黄、生龙骨、龟板可使中枢神经的兴奋抑制过程得到调整，经临床治疗14例，其中显效9例，有效3例，无效2例，总有效率达85 %。

    3  促进镇静催眠、抗惊厥作用

    有些医家认为中医治疗本病与镇静催眠、抗惊厥有关。李俊等[16]经过动物实验研究表明，甘麦大枣汤能延长戊巴比妥钠诱导小鼠的睡眠时间，增加入睡动物数，明显抑制小鼠自主活动及苯丙胺诱发的活动降低和戊四氮诱发的小鼠惊厥死亡率。甘麦大枣汤加入枳实、竹茹，有较好的抗惊厥作用，能增加入睡动物数，延长小鼠睡眠时间、入睡率。现代药理研究分析，枳实的有效成分一定程度上可起到中枢抑制作用，能显著减少醋酸引起的小鼠扭体反应次数及小鼠自发活动次数，表现了一定程度的镇静作用和中枢抑制作用。由竹茹、川芎、牡丹皮组成的药物，能明显缩短戊巴比妥钠所致小鼠睡眠的诱导期，并显著延长其睡眠时间。徐海霞等[17]经临床研究表明,黄连温胆汤中黄连、龙骨、牡蛎、茯苓等药对中枢神经系统有镇静作用,胆南星、石菖蒲、甘草有抗惊厥作用，临床治疗ADHD 46例，总有效率达95.65 %。卞国本等[18]用多动宁糖浆（主要由熟地黄、山茱萸、知母、牡丹皮、白芍、龙骨、牡蛎、酸枣仁、石菖蒲、神曲、甘草组成）治疗75例ADHD患儿，总有效率为90.7 %，其中牡丹皮、白芍、酸枣仁、石菖蒲、龙骨、牡蛎、甘草等药均对中枢神经系统有镇静作用，牡丹皮、石菖蒲、甘草还有抗惊厥作用。宋启劳[19]自拟多动停（主要由辛夷花、玄参、板蓝根、山豆根、炒白芍、天麻等组成）治疗小儿多动综合征，辛夷花所含的挥发油有镇静、镇痛作用；白芍所含芍药甙亦有镇静、镇痛、抑制神经系统作用，两药配合应用，达到调整中枢神经系统的功能，使小儿多动、注意力不集中等症消失，治疗ADHD 30例，总有效率达83.3 %，疗效较满意。

    4  调整体内微量元素

    有临床研究发现,多动症发病与体内微量元素有关[20]，如锌、铜、钙等含量低于正常，铅含量则显著升高。低铜会导致NE水平下降，而NE功能不足又会导致多动；缺锌会引起DNA、RNA聚合酶等含锌酶缺乏，使其含量减少影响细胞分裂增殖，并可使神经末梢发育不完善影响神经信息的传导；高铅可使感觉和行为能力改变，易出现疲劳、失眠、烦躁、头痛、多动等症。有些中药及方剂对调整体内微量元素起到了较好的作用。夏以琳等[21]将96例多动症患儿,经中医辨证分为阴虚组和阴阳两虚组,并与正常组儿童进行比较,其含铅量、含钙量、含锰量分别为3.364 ppm、804.653 ppm和2.714 ppm，结果发现,两组患儿的含铅量均明显升高，分别为9.026 ppm和7.709 ppm，而钙、锰含量较正常组低，分别为681.695 ppm、1.736 ppm和542.184 ppm、2.037 ppm，通过实验研究发现用左归丸为代表方来治疗此类病症可以降低体内含铅量从而控制患儿的好动。张力等[22]自制的调脑灵（主要由石菖蒲、远志、龟板、龙齿、益智仁、生地黄、熟地黄、制首乌、山茱萸、白芍、太子参、陈皮、百合、黄精等组成）能明显升高ADHD患儿血中钙、锌含量，治疗前后检查钙、锌含量，其中钙由79.70 μg/mL升高到95.60 μg/mL，锌由0.98 μg/mL升高到1.01 μg/mL，治疗14例，总有效率为77.78 %。孟仲法[2]用膳食治疗小儿多动症（由黑大豆、酸枣仁、茯苓、海带、金针菜、胡萝卜组成散剂），疗效显著。其中海带、胡萝卜、金针菜、茯苓等所含的成分很容易与体内铅结合，使体内过高的铅排出体外。其他如党参、茯苓、白术、黄芪、当归等中药所含锌、铜等微量元素较高，也可以改善患儿体内缺失的微量元素[23]。

    5  改善脑电生理

    现代医学研究[4，24]发现ADHD患儿有相当一部分脑电图(EEG)异常,具有阵发性或弥散性θ波活动增加，提示ADHD儿童有觉醒不足特点，而且还表现有慢波增加，主要是α波不良，波幅较高，波形变尖，顶枕区慢波增多，并有阵发性异常，可能与脑兴奋性增高有关，临床出现活动过多等症状。ADHD传统的治疗方法是中枢兴奋剂治疗,能提高大脑皮质的兴奋性，消除觉醒不足现象，以利他林为代表性药物。利他林治疗ADHD短期疗效显著,但该类药物作用时间短暂,停药后症状反复,存在明显的不良反应，如易出现恶心、呕吐等胃肠道反应。王基鑫[25]经临床实验研究表明，其自拟中药静宁汤（主要由黄连、陈皮、制半夏、茯苓、白术、白芍、钩藤、菊花、远志、益智仁、山茱萸等组成）联合脑电生物反馈治疗，应用操作性条件反射原理,以脑电生物反馈仪为手段,通过训练选择性强化某一频段的脑电波来达到预期目的，将150例ADHD患者随机分为西药组、中药组(静宁汤组)及综合组(静宁汤加脑电生物反馈治疗组)，结果综合组与其他两组比较改善更明显,西药组总有效率达74 %，中药组达76 %，而综合组总有效率达86 %，差异有统计意义(P<0. 05)。李凤华等[26]自拟静灵口服液（主要由熟地黄、山药、女贞子、五味子、茯苓、牡丹皮、泽泻、龙骨、远志等组成）并加脑电生物反馈治疗，利用条件反射的原理,通过训练选择性强化模拟频段的脑电波,强化感觉运动节律(SMR)和训练增强患儿的α波及β波,抑制代表中枢神经抑制状态的慢波θ波,配合中药，从而达到改善注意力及神经功能失调等方面的治疗目的，治疗ADHD 46例，显效率为78.3 %,总有效率为84.5 %,不良反应发生率为21.6 %,复发率为11.6 %;而对照组（利他林组）40例中显效率为58.9 %,总有效率为65.6 %,不良反应发生率为57.1 %,复发率为33.9 %，治疗组总有效率、复发率、不良反应发生率均优于对照组（P<0.01），临床疗效显著。

    6  改善局部脑血流灌注

    有研究发现ADHD儿童多有额叶局部脑血流（rCBF）降低,提示额叶rCBF降低可能与ADHD行为抑制缺陷有关[27]。渠彦[28]经临床实验研究表明，其自拟安神益智丸（主要由熟地黄、鹿角粉、炙龟板、枸杞子、柏子仁、煅龙骨、石菖蒲、远志、益智仁、丹参、川芎、砂仁等组成），方中川芎所含川芎嗪可迅速透过血脑屏障，扩张脑血管，可以改善脑微循环,增加脑组织供血量，丹参能扩张冠状动脉和外周血管，促进纤维蛋白溶解并有抗凝作用，对缺血后脑组织有明显的保护作用，临床治疗ADHD 80例，其中显效率为35.0 %,有效率为85.0 %。

    7  结语与展望

    目前小儿多动症的病因及发病机制尚不十分明确，可能与儿茶酚胺递质代谢异常、微量元素异常、局部脑血流灌注不足、脑电生理异常等因素有关。当前本病的发病率越来越高，因而对于本病的治疗也备受重视。西医在针对此病的治疗上有一定的局限性，如半衰期较短，药效不能持久，消化道不良反应明显，易引起头痛、恶心、呕吐、失眠、心率加快和血小板下降等症状，停药后易出现反复等。目前对小儿多动症多为临床疗效研究，而机理的研究则比较少，且具有一定的局限性，因此我们应更大范围、更大规模地深入研究中医对此症的治疗机理，探索更加有效的治疗方法，以取得更好的治疗效果。

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