敷贴法防治儿童哮喘的思路

　作者：叶茂青 指导王孟清    作者单位：湖南中医药大学中西医结合学院，湖南长沙 410007

 　【摘要】  综述了中医、西医对敷贴法的认识，并结合近年来的研究进展，提出敷贴法防治儿童哮喘的思路。

 　【关键词】  敷贴法；透皮给药系统；儿童哮喘；综述

   1  敷贴法的理论探索

    敷贴法即以药物外敷治疗疾病的方法。先将所用之药研为细末，再选用醋、酒、菊花汁、银花露、油类等调和，贴敷患部及四周。其作用为截毒、束毒、拔毒、化瘀、清热、止痛、排脓等。也可将药物敷在特定的腧穴上，利用经络“内属脏腑，外络肢节，沟通表里，贯穿上下”的作用治疗疾病[1]。

    敷贴疗法由来已久。在中国古代，许多医籍就有中药外敷的记载。《黄帝内经》中“桂心渍酒以熨寒痹，白酒和桂以涂风中血脉”被后世誉为膏药之始，开创了膏药之先河。清代名医辈出，是贴敷疗法的鼎盛时期。“外治之宗”吴师机《理瀹骈文》总结了我国清代以前的外治法，提出了贴、涂、洗、熨、点等百余种外治法，广泛应用于内、外、妇、儿、皮肤、五官等各种疾患，并明确提出内服汤药与外贴膏药有“殊途同归”之效：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药；所异者，法耳。”将中药穴位贴敷用于治疗咳喘， 源于清代·张璐《张氏医通》：“冷哮……夏月三伏中,用白芥子涂法,往往获效。方用白芥子净末一两,延胡索一两,甘遂、细辛各半两,共为细末,入麝香半钱,杵匀,姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴。……十日后涂一次,如此三次,病根去矣。”选择一些具有止咳平喘、温肺化痰、疏通肺络且具有穿透作用的中草药，做成贴敷制剂，依据临床辨证和个体差异，贴在患者相应的穴位上，达到针药并用的治疗效果。显然，这些精辟的论述对我们后世应用中药敷贴疗法具有指导和启发意义。

    现代研究表明，敷贴疗法实际上就是现代的透皮给药系统(Transdermal therapeutic system, TTS)。该系统认为[2]药物有如下作用。（1）透皮吸收：通过动脉通道、角质层转运和表皮深层转运而被吸收，药物可通过一种或多种途径进入血液循环。（2）水合作用：中药外敷后，局部形成一种汗水难以蒸发扩散的密闭状态，使角质层含水量增加，角质层经水合作用后可膨胀成多孔状态，易于药物穿透。（3）表面活性作用：中药中含有的表面活性剂，可促进被动扩散的吸收，增加表皮等脂膜对药物的透过率。（4）芳香性药物的促进作用：贴敷药物中，冰片、麝香、沉香、檀香、石菖蒲、花椒、白芥子、姜、肉桂等类，可使皮质激素透皮能力提高8～10倍。所以，敷贴穴位经透皮给药融药疗与理化刺激于一体，使中药的活性成分影响到机体其他多个层次的生理功能，可能产生相互激发和相互协同的作用，药物渗透沿经络循行传导、放大、增益药效，直达病所，达到调节脏腑机能、增强机体的防御免疫和治疗疾病的目的[3-4]。

    2  敷贴法防治儿童哮喘的研究进展

    目前研究[6-11]表明，敷贴疗法治疗儿童哮喘，可降低IgE，使治疗前较低水平的IgA、IgG恢复正常或提高，改善哮喘患者可溶性IL|2受体、T淋巴细胞亚群等多项免疫指标，并能调整呼吸通道的阻力和呼吸膜的通透性，降低患儿气道的高反应性和提高患儿的肺通气功能，减少哮喘发生的频度。可能有纠正患儿体液免疫、提高非特异性免疫力、调整脏腑功能的作用，这种作用缓慢，维持长久,最终达到长期缓解甚至控制咳喘症状的目的。刘雅明等[12]提示缓解期患儿症状虽然缓解,但仍有Th1/Th2功能失调和慢性气道炎症存在。故针对机体功能失调的机制，使用穴位敷贴，可减轻小儿哮喘的发作程度，使细胞因子IL|4降低及IFN|γ增高，调节机体免疫力，纠正Th1/Th2的比例失衡，达到预防哮喘发作的目的[13-14]。实验研究[15-16]提示穴位敷贴疗法对IL|4、IFN|γ在哮喘大鼠肺组织中的表达具有明确的影响,并能降低外周血ESO水平及支气管组织ESO浸润程度，且以上影响对大鼠体内Th1/Th2的平衡可能起到了良性的调节作用,从而对哮喘的治疗产生效果。上述研究均说明敷贴疗法防治儿童哮喘有较好的疗效，主要通过调节机体的免疫功能来实现。

    3  研究思路

    3.1  穴位的选择

    传统的穴位选择当属《张氏医通》中的肺俞、膏肓、百劳。现代研究众说纷纭，有用定喘、肺俞、脾俞的[11，17]，认为敷贴肺俞穴可驱散寒邪、补益肺气，敷贴脾俞穴可调理脾胃功能，敷贴定喘穴可平喘止咳；有用肺俞、心俞、膈俞、膻中的[18]，认为肺俞、心俞、膈俞均在背部,膻中在胸前,即为肺脏所在之处,其主治肺系疾患,诸穴合用，可宣肺降气、止咳平喘；有用定喘、肺俞、膏肓、膻中的[19]，认为肺俞、膏肓散寒邪、补肺气，定喘利肺气而止咳平喘。

    中医认为哮喘的发生外因责之于感受外邪、接触异物等，内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏于肺，成为哮喘发生的宿根，因此这些研究选取穴位多围绕发病的病位论治，但是未形成对选穴的统一认识。笔者认为选穴的不统一，将限制临床的规范运用，给临床疗效的评价带来困难。所以，现代研究应该规范选穴，并与传统的穴位进行对比，找出最适宜的主穴及配穴，并用于临床疗效观察，形成敷贴法运用于哮喘的选穴规范。

    3.2  时间的选择

    传统理论认为敷贴选择夏月三伏时，十日后再贴1次,连续3次有效。现代研究对时间的选择做了大量的研究。从治疗时期看，有人认为[20-21]发作期贴药能有效控制症状，效果明显；何丽等[17]认为在哮喘缓解期进行贴药，可冬病夏治，有效地预防哮喘的发生。从敷贴治疗最佳时间看，有人认为[17-18]选择夏季三伏之时,气候炎热，人体腠理开泄,药物易由皮肤进入穴位,通过经络气血的运行,到达相关的脏腑而发挥作用，且三伏天阳气旺盛,人体阳气得天之阳气相助,有助于辛香逐痰的药物通过经络发挥温阳利气、祛散伏痰的作用,达到防治哮喘的目的；沈志峰等[21]认为在平时发作时每日贴1次，对哮喘有较好的辅助治疗作用。从治疗的疗程看，邓丽莎等[9]认为一年在夏季三伏时贴3次，3年为1个疗程；何丽等[17]认为夏季三伏时隔10 d贴1次，3次为1个疗程。从每次贴药时间看，何丽等[17]认为每次贴2～4小时，也有按年龄决定贴药时间的[19，23]。

    虽然多数报道临床观察有效，但是由于选时的不统一，不仅使临床运用无章可循，或因敷贴时间过短、疗程不足达不到疗效，或因敷贴时间过长、敷贴次数过多造成不良反应的增多，也给疗效评价带来困难。所以，现代研究应该多进行敷贴时间的临床观察，从敷贴的治疗时期、敷贴治疗最佳时间、治疗的疗程及每次贴药时间等方面出发，选择出最佳的治疗时间，规范临床应用。

    3.3药物的选择

    药物选择包括固定组方与辨证用药。有医家[22-23]以《张氏医通》治疗哮喘的贴敷方药（白芥子、甘遂、细辛、白芷等）为基础加减进行治疗。朱瑞群等[24]将哮喘分为寒热两型，寒证取白芥子、延胡索、甘遂、生姜汁等；热证予以麻黄、甘草、苍耳子、白芍等。栾韶勇在[25]哮喘发作期（寒型）使用治喘贴（麻黄、白芥子、细辛、矮地茶、丁香、生姜等）治疗。

    各研究中均用芳香辛散的中药，这主要是起到透皮吸收的作用。药物刺激局部经络穴位，激发经气，使局部血药浓度升高，经血管吸收从而达到全身治疗的作用。笔者认为敷贴药物中适量加入味辛的药物，增加药物的透皮吸收，确实是经典用法，但是由于临床选药的多样化，可能造成药物的滥用，增加药物不良反应的发生机会，也不利于总体观察药效。这就需要对药物的种类及剂量进行规范，便于指导临床运用。

    3.4  方法的选择

    贴药剂型有膏剂、熨帖剂、膜剂、饼剂、鲜药剂等，剂型多种多样。临床常用剂型是散剂，可直接使用，也可用油脂等制成糊状物后使用。给药方式也有不同，有用电脉冲穴位敷贴治疗的，脉冲电流刺激腧穴和加大中药离子导入的双重作用[26-27]。有用穴位敷贴加针灸推拿的，以起到疏通经络、调节气血的作用[28-29]。

    如何将现代科学技术的发展与传统的敷贴方法结合，就笔者来看，可以从提高其临床利用的价值考虑，采用有效的方法，如上述的中药穴位电超导，利用电流的刺激，加强疏通经络的作用，使治疗更有效也更方便。如何选用有效的透皮剂也是一个有待于解决的问题。许多研究作用机制不明确，也必须加强这方面的研究，为临床运用提供依据，增加临床论证的力度。

    综上所述，敷贴疗法是儿童哮喘防治的理想选择之一。然而近年的研究表明敷贴疗法并未规范地用于临床，造成了其发展的局限性。因此，笔者认为，为了给临床医生及患者提供较完整、合理的敷贴防治儿童哮喘的诊疗方案，为了给今后的实验研究提供相对的参考标准，促进敷贴疗法的发展，提高本病的疗效，规范敷贴治疗本病的适应症、治疗最佳时间、疗程、选穴、每次贴药时间、药物及方法的选择成为必然。所以笔者认为今后可以先尽可能地搜集全关于敷贴用于儿童哮喘的古代文献和现代文献，录入数据库，经分析归纳总结，从中找出一定的规律，经多轮次专家调查后，组织专家讨论，将讨论后的一致结果用于临床观察，从而制定出有客观科学依据的相对系统化、规范化、标准化防治本病的敷贴疗法。

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