小儿非典型伤寒22例临床分析
发表时间：2009-06-22 浏览次数：654次
作者：赵洪海
作者单位：黑龙江省大庆市第二医院 【关键词】 伤寒 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病。典型症状为持续发热、脾肿大、玫瑰疹、相对缓脉及白细胞减少等。病程经过比较复杂，病程较长。近年来由于在确诊前使用抗生素和开展预防接种及患者的生活条件改善，机体抵抗力增强，伤寒菌的变异菌株形成等等，伤寒临床表现非典型者日益增多。为了提高伤寒的诊断水平，现将我院儿科1998～2006年收治的22例非典型伤寒分析报道如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 22例中，男13例，女9例，年龄最小1岁，最大13岁。全部病例经血培养、骨髓培养检出伤寒菌或（和）肥达氏反应阳性（O、H均≥1∶160而确诊）。 1．2 临床表现 22例均有发热，其中驰张热9例，不规则热13例，热程在7～40天，平均为15天。表情淡漠7例，相对缓脉7例，肝肿大12例，脾肿大5例，黄疸5例，腹痛8例，腹泻1例，意识模糊1例，摸空1例，精神萎靡7例，精神欠佳5例。病程最短20天，最长60天，平均30天。
1．3 实验室检查
1．3．1 血常规白细胞<4.0×109/L 4例，最低3.0×109/L,S>70%2例，嗜酸细胞计数均降低或消失，血红蛋白低于110g/L 14例，其中60～50g/L 5例，最低为50g/L 2例。
1．3．2 肝功能GPT阳性7例，最高达593U/L，TBLL异常5例，最高达64μmol/L。
1．3．3 肥达氏反应及伤寒菌的培养
肥达氏反应22例中20例为阳性，O、H均在1∶160以上，多于2～3周达到最高滴度。2例肥达氏反应阴性，但骨髓培养均阳性，1例在病后第2周，1例在病后第6周，其中1例血培养同时阳性。大部分病例做血尿便伤寒杆菌培养，均未获阳性结果。
1．4 X线、B超检查
X线检查3例呈支气管肺炎改变。腹部B超检查1例诊断为胆囊周围脓肿，6例为肝炎声像改变。
1．5 治疗与转归
22例分别应用复方新诺明、吡哌酸、氟哌酸口服，有明显中毒症状者，先后用氨苄青霉素静点并用小剂量激素，有并发证者经予对症治疗。住院天数量短8天，最长54天，平均37.1天。经治疗22例中19例治愈，2例好转，1例未愈出院。
1．6 并发症
伤寒性肝炎7例，胆囊周围脓肿1例，肾脏损害9例，支气管肺炎3例，窦性心动过速1例，贫血14例。
2 讨论
近年来，伤寒的临床表现不典型，稽留热、玫瑰疹、脾肿大、白细胞减少等五大主症减少。而败血症性驰张热、不规则热、肝脏肿大症状较显且并发症增多，因而漏误诊病例增多，本组病例符合这一规律，肝脏肿大较脾肿大明显，而稽留热、玫瑰疹缺如，因此，对发热不退即使白细胞并不减少，伴有多系统表现者应密切注意有无伤寒可能性。
伤寒是全身性疾病，其并发症很多，临床表现各异，临床只注意表面现象，可误将并发症当原发病，这种诊断约占本组病例的72.7%。本组病例初步诊断为伤寒6例，病毒性肝炎7例，发烧待查3例，上感2例，传染性单核细胞增多症2例，布氏杆菌病1例，肺炎1例。
肥达氏反应在伤寒诊断中有重要意义，但部分患者滴度始终不高，而某些过敏性疾病、肿瘤、结核等又可出现假阳性。凡遇有持续高热，临床疑为伤寒，而肥达氏反应阴性者，应进行动态观察，如滴度上升有助诊断，也应结合临床症状、体征及其他实验室检验结果进行综合分析。血、骨髓培养有诊断价值。对病程超过1周或用过抗生素的患者，骨髓、血液培养可以明显提高培养阳性率。便培养除做诊断之用外，还用于对出院患者的检查，只有停药后培养两次均阴性方可出院，以防有恢复期带菌者在出院后将病菌传给他人。
本组22例中肥达氏反应阴性2例，此2例行骨髓培养均获阳性结果。朱某，女，12岁，因持续高热10天入院。查体：精神好，咽部充血，左腹股沟有一黄豆粒大小的淋巴结，质地中等，活动度良好，余无阳性体征。追问病史3个月前曾在本院以传染性单核细胞增多症住院治疗1个月“治愈出院”，本次入院再次以传染性单核细胞增多症入院，入院后疑诊伤寒，血、尿、便伤寒菌培养阴性，肥达氏反应连续3次阴性。住院期间分别用复方新诺明、氨苄青霉素及少量激素治疗，病情无好转，持续高热，但精神、食欲好。后转哈尔滨医科大学做骨髓培养确诊为伤寒。从此病例可以看出，无伤寒的典型症状，但呈持续高热这种非典型病例，不能因为肥达氏反应始终阴性，就轻易排除伤寒，此时应立足于细菌学诊断，寻找病原菌，对疑难病例要力争做骨髓培养，其阳性率较高，对血培养也需要认真反复进行。
伤寒患者的脾肿大已为人们所熟知，但近年来，脾肿大比以往要少的多。本组肝脏肿大12例，占54.55%；GPT阳性7例，占31.82%；而脾肿大仅5例，占22.73%。目前伤寒性肝炎已引起人们的重视，有人用免疫荧光技术在伤寒患者的肝脏中检测到沙门氏菌抗原，以为伤寒性肝炎是细菌在肝脏增殖，在局部产生高浓度的内毒素而引起肉芽肿或单核细胞性炎症反应所致，也有人认为与免疫复合物有关。本组22例有7例并发伤寒肝，占31.82%。伤寒性肝炎时的肝功能损害及肝脏肿大均是可逆的，多发生在伤寒的极期，可随病情的好转而恢复，在治疗方面给予一般的保肝药物即可，其预后良好，值得临床重视的是伤寒性肝炎性与病毒性肝炎的鉴别。
伤寒肾损害是近年来报道较多的并发症，肾损害在本组并发症中占第二位，主要表现为一过性蛋白尿，2例表现为肾的改变。这种肾脏的损害大部分可以迅速消退。伤寒的肾脏损害可能由抗原过剩的免疫复合物所引起，故在应用有损肾作用的药物时应勤查尿常规，注意肾功能改变。
