老年血管移植物感染54例外科诊治体会

　　作者：姜涛,杨光,于音,孙大军　　作者单位：吉林大学中日联谊医院,吉林,长春

　　【关键词】 人工血管,感染,老年

　　自1953年Voorhees首先将涤纶人工血管应用于腹主动脉移植后，各种人工血管已广泛应用于全身各部位，疗效显著。但移植后发生的人工血管感染或血管周围组织感染依然是严重的并发症，尤其对于老年患者，血管移植物感染的发生率更高，由感染所引起的一系列并发症，严重影响其生存质量，甚至出现较高的死亡率〔1～4〕。目前国内尚未见针对老年患者血管移植物感染的分析报道。我科自2001年至今，完成60岁以上老年患者人工血管移植600余例，感染54例，血管移植物感染的发生率约为9%。本文主要分析血管移植物感染的发生因素，探讨预防及外科治疗的措施，以改善其生存质量，提高远期生存率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组54例患者，男45例，女9例。年龄61～73〔平均(66±4.9)〕岁。原发疾病中，下肢动脉硬化闭塞症45例，颈总动脉假性动脉瘤2例，股动脉假性动脉瘤7例。伴发疾病有:高血压20例，糖尿病33例，白塞氏病1例。50%血管移植物感染发生在手术后4个月以内，17%发生在手术后6个月，22%发生在手术后1年，11%发生在手术后16个月。血管重建手术时间为1.5～3 h，平均手术时间为2 h。血管移植物材料中，45例为聚四氟乙烯(PTFE)人工血管，9例为涤纶(Dacron)人工血管。感染发生部位依次为腹股沟区29例，大腿下段和小腿上段23例和颈部2例。

　　1.2 临床表现

　　发热或败血症症状54例;患肢疼痛伴功能障碍45例;移植物外露伴伤口流脓10例;伤口流脓、移植物和/或远端肢体动脉搏动消失27例;腹股沟区肿胀或窦道形成18例;移植物血栓形成18例。

　　1.3 辅助检查

　　所有患者均行实验室检查提示红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞记数有不同程度的升高，表明机体体内炎症性改变;血培养、伤口分泌物或脓液培养或取出的血管移植物培养54例，分离出的致病菌为金黄色葡萄球菌48例，未培养出细菌6例。彩色超声波检查54例显示血管移植物周围异常液体积聚、脓肿形成。诊断性穿刺45例抽出脓血性液体，并常规送细菌培养+药敏试验。

　　1.4 治疗方法

　　手术包括:①取出感染的血管移植物、清创引流术加局部抗生素溶液灌洗27例;②取出感染的血管移植物、清创引流加截肢术18例;③取出感染的血管移植物、清创引流加近、远端动脉自体大隐静脉重建术9例。所有患者均全身静脉、联合应用敏感抗生素治疗。

　　2 结果

　　54例痊愈，无死亡病例。通过门诊、电话对本组54例患者进行随访，随访时间2～60个月，平均42个月， 54例患者均未再出现人工血管感染症状，创口均一期或二期愈合。

　　3 讨论

　　3.1 发病机制

　　金黄色葡萄球菌是血管移植物感染最常见的致病菌,其次为革兰阴性菌,而真菌性感染少见。本组病例中致病菌为金黄色葡萄球菌48例，占病例总数的88.8%。人工血管感染主要是由于移植物在植入过程中的污染造成的。血源性污染虽然少见，但可以解释部分病人的延迟性感染。大约20%的病人在手术1年后发生感染。本组病例中12例发生在手术后1年，占病例总数的22.2%。污染源来自手术室消毒不严格、移植血管与病人皮肤或腹腔内脏器相接触以及隐藏在宿主血管中的细菌。来源于腹股沟区皮肤病原菌的污染是最常见原因。无论是浅部还是深部的感染都好发于此部位。葡萄球菌是皮肤共生菌，也是从感染移植物中分离最多的一类细菌。其他潜在的污染源包括合并感染的皮肤溃疡、坏疽的足趾或浅部伤口的感染。人工血管材料与感染的发生和治疗效果有一定的关系。管壁光滑的移植血管如PTFE和自体静脉较编织的Dacron血管感染发生率低，且一旦发生感染，其处理相对容易。细菌可以黏附在Dacron血管的缝隙中，其数量是PTFE血管的100倍，因而较其他材料的移植血管更难清除，更常表现出严重的感染症状如脓毒败血症或吻合口破裂。本组病例10例移植物外露伴伤口流脓，其中7例即为Dacron血管。

　　3.2 诊断

　　3.2.1 临床表现

　　人工血管感染缺乏典型的早期临床表现。本组病例发热或败血症症状54例;患肢疼痛伴功能障碍45例;移植物外露伴伤口流脓10例;伤口流脓、移植物和/或远端肢体动脉搏动消失27例;腹股沟区肿胀或窦道形成18例;移植物血栓形成18例。总之,只要有任何迹象提示可能存在人工血管感染,均应行进一步检查以明确病情,切不可忽视而导致不可挽回的后果。

　　3.2.2 实验室检测

　　一旦血管移植物感染,病人可有发热,血白细胞计数上升,ESR>20 mm/min等非特征的炎症现象。本组病例所有患者均行实验室检查提示ESR、CRP、白细胞记数有不同程度的升高。常规实验室检查应包括尿分析和血培养,以及对任何可能来源的感染灶做细菌培养。但只有2/3的病人实验室检查为阳性结果,而迟发的表皮葡萄球菌血管移植物周围感染,所有实验室检查结果都可为阴性。

　　3.2.3 血管特殊检查

　　采用血管超声、CT和MRI,可检测出血管移植物感染所致的移植物周围脓肿或吻合口动脉瘤,选择性联合运用此类特殊血管检查,对感染移植血管的确诊,其敏感性可达80%以上,特异性为50%～90%,并有助于确定手术入路和范围。本组病例均行彩色超声波检查，显示血管移植物周围异常液体积聚、脓肿形成。

　　3.2.4 其他特殊检查

　　血管移植物周围穿刺培养，行微生物检测,是明确诊断感染存在的必要手段,并为选择有效抗生素治疗提供基础。本组病例诊断性穿刺45例，抽出脓血性液体，并常规送细菌培养+药敏试验。

　　3.3 治疗措施

　　标准的血管移植物感染的外科治疗方案是:移除感染的血管移植物,行解剖外旁路移植术。控制感染和保持远端动脉血运是最重要的原则。基本方法有局部清创引流、切除感染人工血管、行避开感染部位的解剖外动脉旁路重建。如果肢体远端供血差,则应进行解剖外途径血管重建术。如病人肢体远端流出道条件差,常需行截肢术〔4，5〕。

　　3.3.1 局部处理

　　血管移植物感染的局部处理方案,包括对感染的移植血管床的充分清创引流,需要时行扩创术,去除化脓的坏死组织，宿主动脉残端的清创处理。本组54例病例均行充分清创引流，去除了感染血管移植物的残留床,彻底清创,去除坏死化脓组织,直至正常组织显露,缝合创口,置闭合式负压引流管,作充分引流。

　　3.3.2 血管重建方案

　　一般移除血管移植物后均需行血管重建术。目前有报道指出:移除感染的移植血管后,在原位用自体静脉、同种异体移植血管或含抗生素人造血管行血管重建术,较标准的解剖外旁路移植术相比,具有简化手术操作过程,缩短手术时间,提高再移植血管通畅率的优越性。但行原位血管移植术,容易发生再次移植血管感染和血管吻合口感染。所以只有无全身感染,才可行原位血管移植术〔1〕。血管重建的移植材料,选择自体血管为最佳，但多数病例无适宜的自体血管作移植物,只能选用人造血管,通过无细菌感染的正常组织,与正常的宿主动脉相吻合。本组病例行远端动脉自体大隐静脉重建术9例。术后效果良好，移植静脉未发生栓塞。

　　3.4 人工血管感染的预防

　　3.4.1 避免污染

　　对身体任何部位有脓肿或其他感染病灶的病人，术前应积极治疗，作好与手术区的隔离准备。糖尿病、营养不良、心肾疾病、肥胖，均有增加感染的危险性，应特别注意术前给予积极支持疗法。术中注意严密无菌操作原则，特别是当急症手术和延长手术时间时。应防止人工血管接触任何潜在污染源，特别是来自邻近手术野皮肤。在移植手术同时应避免采用胃肠手术以防因内部器官所致人工血管污染。

　　3.4.2 抗生素的应用

　　预防性抗生素疗法是人工血管移植的标准做法。当病人体表细菌培养为金黄色葡萄球菌或者同期病房感染伤口超过10%时,手术前应加强应用抗生素3～5 d。手术中应系统应用抗生素,维持组织药物浓度超过最小杀菌浓度。参加手术者应注意防止各个环节的污染。如防止血管移植物与手术野的皮肤接触,缝合切口应逐层仔细缝合皮下组织,避免残留死腔,防止血肿形成。移植术后应继续应用抗生素5～7 d。另外,血管移植术时应避免同时行胃肠手术，剖腹手术后不应立即行血管移植术,应间隔几日,并在移植术前预防使用抗生素,减少再次感染机会〔5〕。

　　3.4.3 抗感染的血管代用品

　　在实验性研究中，抗生素涂壁人工血管显示抗生素黏附于人工血管具有可行性，因此抗生素涂壁人工血管将来有可能成为有人工血管感染危险病人或原位置换已感染人工血管的较佳血管代用品。近年有关采用自体内皮细胞种植人工血管的研究报道显示种植后人工血管新内膜的细胞组织可增强人工血管的抗感染能力。

　　【参考文献】

　　1 石美鑫.血管外科手术图谱〔M〕.济南:山东科学技术出版社,1997:345.

　　2 符伟国,王玉琦,陈福真,等.人造血管旁路术后移植血管感染的外科治疗〔J〕.中华外科杂志,1997;35(10)：6089.

　　3 Mertens RA,O’Hara PJ,Hertzer NR,et al.Surgical management of infrainguinal arterial prosthetic graft infections:review of a thirtyfiveyear experience〔J〕.J Vasc Surg,1995;21(5):78290.

　　4 Miller JH.Partial replacement of an infected arterial graft by a new prosthetic polytetrafluoroethylene segment:a new therapeutic option〔J〕.J Vasc Surg,1993;17(3):54658.

　　5 O′Hara PJ，Hertzer NR，Beven EG,et al.Surgical management of infected