老年人不典型急性心肌梗死39例临床特征分析
发表时间：2011-10-24 浏览次数：381次
作者：汪佑诚,王丽 作者单位：湖北省江汉油田总医院五七医院，湖北 江汉
【关键词】 不典型急性心肌梗死,老年人,临床特征
急性心肌梗死(AMI)的典型特征是心前区压榨窒息样疼痛或胸骨后持续剧烈疼痛〔1〕，但部分老年AMI患者整个病程皆无上述特征性改变，而表现为其他临床症状〔2〕。因此，老年AMI临床表现复杂多变，容易误诊漏诊，给患者造成严重后果〔3〕。本文回顾性分析我院39例不典型老年人AMI临床资料，探讨老年AMI的临床特征、误诊漏诊情况，以期改善预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2005年2月至2009年12月我院收治的确诊为老年人不典型AMI病例39例，其中男24例，女15例，年龄60～78〔平均(68.3±7.5)〕岁。合并基础病情况：9例合并高血压，6例合并糖尿病，4例合并高血脂。
1.2 梗死病变部位及心律失常情况
下壁12例，下壁、正后壁8例，下壁、前壁6例，前间壁5例，下壁、右心室5例，广泛前壁3例。伴发心律失常：窦性心动过缓17例，频发室性早搏12例，短阵室速6例，房室传导阻滞5例，室颤3例。
1.3 诊断依据
依据2005年中华心血管病学会制定的AMI的诊治指南作为AMI诊断标准，均以心肌酶学动态改变和特征性心电图而确诊。
1.4 治疗方法
对于确诊及高度疑似患者，入院后立即给予抗栓、抗凝、营养心肌药物、硝酸酯类药物治疗，并适当采取休息、吸氧等措施，实时监测患者心肌酶、心电图动态变化;出现溶栓指征即给予溶栓治疗;视血压情况使用血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物;对于传导阻滞的前壁梗死及无窦性心动过缓者应用选择性β受体阻滞剂，对于并发危险性室性心律失常患者，静注利多卡因。对于合并传导阻滞者，使用阿托品;对于合并低血压者，使用补液多巴胺等方法;对于合并心衰者，给予血管扩张剂、利尿剂治疗及适当限制液体入量。
2 结果
本组患者初次就诊时误诊13例(33.3%)，分别误诊为急性胃炎、胆管炎、急性肠炎等，收治病房后确诊。疑诊者12例(30.8%)，初次就诊时确诊者14例(35.9%)。住院时间2～3 w,平均(2.3±0.7) w，35例(89.7%)患者顺利出院，急诊室死亡3例(7.7%)，后期死亡1例(2.6%)。
3 讨论
心肌缺血是由于血流灌注量满足不了心肌对血流的需要，而持续的心肌缺血易造成心肌细胞死亡，导致组织损伤，引发心肌梗死〔4〕。心肌缺血、坏死的常见临床症状有胸痛、上臂痛、上腹痛、颈部、下颌疼痛及休息不适。心肌坏死引发身体不适的症状持续时间常>20 min。症状有乏力、恶心、呕吐等，但心肌缺血、坏死也可能无任何症状。经验丰富的医师能够经由系统详细的病史询问发现早期的心肌梗死〔5〕。细胞死亡并不是在心肌缺血发生后就立刻发生，需要经过约15 min时间〔6〕。因次，在不同的个体，病情的临床表现及实验室资料会有一定差异。目前，实验室检测心肌梗死常用的指标有：肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白、肌红蛋白，其中，以肌钙蛋白敏感度最强。目前对AMI诊断最简便、常用的方法就是心电图，ST段抬高型心肌梗死有一定的特异性，但是因为个体差异及病程原因，心电图有时也会不典型，心电图正常却不能完全排除心肌梗死可能;老年人AMI心电图经常无典型病理性Q波，同时也无心肌酶增高现象，增加了诊断难度;患者若为多支冠脉出现病变，梗死面积分布广，可能因为梗死向量相互抵消，心电图心肌梗死图形消失，而右室心肌梗死心电图异常在24 h内消失，易丧失最佳诊断机会〔7〕。
老年人AMI误诊原因多种多样：①医生对心肌梗死的非典型症状认识掌握不足，医生熟知AMI的典型症状，而对不典型AIM首发症状如无痛性或表现为消化道症状(恶心，呕吐，腹痛，腹泻等)、咽痛、肩痛、心律失常、心功能不全、喘憋、晕厥、呼吸困难、血压降低等迷惑性较强的症状不能做出准确判断，容易引起漏诊、误诊〔8〕;②老年不典型AIM患者症状特殊，如有文献报道以发热、乳突疼痛及呃逆为主要症状，又观察不到胸痛、胸闷等典型AIM临床表现，故易漏诊、误诊;③病情分析片面，虽然有患者以发热就诊，但有高血压病史，AIM发病时患者血压又显著降低，查找原因不及时;④呃逆发生机制为心肌刺激膈肌，AMI后下壁坏死，临床治疗中与“膈肌痉挛”容易混淆，易误诊漏诊〔9〕。
老年人不典型AMI的死亡率高，多数因为合并心衰、严重心律失常、心源性休克引起，而此类严重的并发症与AMI是否得到及时、有效的抢救关系密切〔10〕。对于老年人AMI的疼痛部位变异及首发症状变异，临床医生应有足够认识，才能防止鉴别诊断的片面性，避免误诊漏诊。对疑似及高度疑似的AMI患者，应及时行心肌酶学及肌钙蛋白实时观察和心电监测，避免病情的进一步扩大。①既往有高血压病史的老年患者，以发热就诊，病程中血压下降明显，应常规行心肌酶检测及心电图检测，排除不典型AMI。②老年患者，不管是否有冠心病高危因素，若双侧乳突出现疼痛感等症状，应考虑心肌梗死可能，及时做心肌酶检查、肌钙蛋白及心电图检查。③对于突发呃逆的老年人，病因不明确，应尽快行心肌酶谱检查、肌钙蛋白及心电图检测，以免错过最佳治疗时间。
综上所述，老年人AMI的临床表现变异性强，往往不典型，需提高诊断警惕性，对疑诊病例应尽早行心肌酶谱学检查、肌钙蛋白及心电图检查，若有必要可以先按AMI处理，避免严重后果危及患者生命。
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