新生儿惊厥386例的诊断思维程序及其诊断效果分析
发表时间:2009-07-23 浏览次数:646次
作者:闵晓兰 作者单位:644000 四川 宜宾,宜宾市第二人民医院儿科
【摘要】 目的 探讨符合新生儿特点的惊厥诊断思维程序,降低诊断成本。方法 不明原因惊厥新生儿共386例(男189例,女197例,年龄平均7.5 d),严格按照儿科疾病诊断程序制定的新生儿惊厥诊断程序进行诊断。诊断程序包括3个步骤:第一步确定是否为新生儿惊厥,第二步为最初的评价,第三步通过对提示诊断者进一步的检查。结果 经过前2步的诊断程序评价,共有262例患儿得出明确诊断(262/386,67.9%),经过第三步的诊断程序评价,共有91例患儿明确诊断(91/386,23.6%),经过整个诊断程序可明确诊断患儿为353例,占91.5%。其中最常见的病因为新生儿缺氧缺血性脑病共229例(占59.3%),颅内出血共32例(占8.3%),33例患儿为诊断不明(占8.5%)。结论 应用该新生儿惊厥诊断思维程序,可有效地提高新生儿惊厥的病因学诊断效率,并可指导合理地应用各种辅助检查,降低诊断成本。
【关键词】 惊厥/诊断; 脑疾病/诊断; 婴儿,新生; 婴儿,早产
Analysis of the diagnostic course and diagnosis result of 386 cases of neonatal convulsion MIN Xiaolan.Department of Pediatrics,the Seconed People's Hospital of Yibin,Yibin 644000,China
【Abstract】 Objective To research into the diagnostic course of convulsion which is in accordance with neonates' characteristics,thus reduce the diagnostic cost.Methods The study population included 386 patients(189males and 197 females,mean age 7.5 days) with convulsion of unknown causes from October 2006 to June 2008.All patients were evaluated by strict diagnostic protocol in neonatal with convulsion.Results By the initial evaluation diagnosis was clarified in 262 patients(262/386,67.9%).After further tests,a definite diagnosis was established in 91 patients(91/386,23.6%).After the whole diagnostic protocol,a definite diagnosis was established in 353 patients(353/386,91.5%),undiagnosed patients,8.5%.Conclusion The use of practical diagnostic protocol for neonatal convulsion results in higher etiological diagnosis rate,and it can properly guide the performance of the accessory examination,thus reduce the diagnostic cost.
【Key words】 Convulsions/Diagnose; Encephalopathy/Diagnose; Infant,newborn; Infant,preterm
惊厥(convulsion)是新生儿期常见的症状,在早产儿中发病率更高。近年研究证明,惊厥对新生儿期后脑发育有影响,可产生神经系统后遗症,因此一旦发现惊厥,必须紧急寻找原因,立即给予处理[1]。但新生儿惊厥病因很多,有时几种因素可同时存在,例如窒息后缺氧缺血性脑病,常同时有低血糖、低血钙;败血症既可合并化脓性脑膜炎,又常同时有低血糖或核黄疸;新生儿惊厥的病因诊断很重要,是进行特殊治疗和估计预后的关键[2]。为在临床上既要对患儿详细检查又避免过度检查和造成医疗资源的浪费,本文旨在对新生儿惊厥的诊断思维程序进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200610~200806宜宾市第二人民医院收治不明原因惊厥新生儿386例,其中男189例,女197例;平均年龄为7.5 d。
1.2 诊断思维程序的制定及实施过程 诊断思维程序的制定方法是从病史入手,依靠体格检查和实验室检查的资料,逐步地排除相似的诊断,直到确诊。诊断思维程序主要包括以下3个步骤。
1.2.1 第一步 确定是否为新生儿惊厥,需排除颤抖和其他非癫痫性运动。颤抖是一种每秒五六次的对称性颤动,而无阵挛或肌阵挛的快速或慢速动作,也不会出现微小型惊厥那样的面部动作,很容易被诱发出现或停止发作(握住手)。而不会出现惊厥时的自主神经表现如心动过速或高血压等。非惊厥性呼吸暂停多见于早产儿,常伴有心动过缓,而不具有面部和肢体的动作,脑电图正常。活动睡眠期出现的眼球运动,呼吸不规则和面部怪相等,易被误认为惊厥,但是这种现象在醒后消失,此时脑电图具有活动睡眠期的特点。因此应注意区别新生儿惊厥与上述这些无意识,不协调的动作[3]。突然出现的肌张力改变,持续性的伸肌强直,反复迅速的肢体某一部位抽搐,以及阵发性痉挛是具有病理意义的惊厥动作,纳入观察对象。
1.2.2 第二步 最初的评价。缺氧缺血性脑病和各种颅内出血是引起新生儿惊厥的最常见原因。所以首先应该考虑有无特别病史(围生期窒息病史,产伤史和早产儿史,惊厥一般在生后48 h内发生),还要考虑是否伴有意识障碍,肌张力异常,原始反射的改变和颅内压增高的体征,结合头颅影像(B超,CT,MRI及DWMRI)等,可以作出相应诊断。
1.2.3 第三步 根据第二步的评价后对上述特别病史的患儿进行进一步的临床和辅助检查评价以明确诊断。包括详细的病史采集,体格检查(一般情况良好者多为低血钙,意识改变提示大脑受损,原始反射消失提示脑干受损,前囟膨隆提示颅内压增高,若合并皮损要考虑神经皮肤综合征和宫内感染,眼底视网膜下出血提示颅内出血,若有视网膜脉络膜炎提示宫内感染,面色苍白,肌张力减弱,反应低下,且见于小于胎龄儿或早产儿,应考虑低血糖,此外,还应注意皮肤,脐部和其他感染灶)[4],接下来就是合理有步骤地选择辅助检查,必查血常规,生化指标,血气和脑脊液,选查血胆红素,血和脑脊液培养及病毒抗体,如全阴性最后查遗传代谢疾病。脑电图对新生儿惊厥的诊断,指导治疗,判断疗效和预后极为重要,头颅影像要根据可行性方便程度,分辨率,疾病病期和敏感性等加以合理选择,例如病情危重且不稳定宜选床旁B超,脑梗死早期宜选择B超和DWMRI,如要观察灰白质发育情况宜选MRI,脑血管畸形宜选MRA等。诊断思维程序见图1。
2 结果
2.1 诊断程序前2步的结果 经过前2步的诊断程序评价,共有262例患儿明确为缺氧窒息史所致惊厥(262/386,67.9%),其中新生儿缺氧缺血性脑病229例,颅内出血32例,脑梗死1例。
2.2 诊断程序第三步的结果 对于124例提示诊断的患儿经过进一步的检查,共有91例患儿得到确诊(91/386,23.6%),见表1。表1 386例惊厥患儿病因分布
3 讨论
本研究发现,新生儿惊厥诊断效率最高的辅助检查是头颅CT,应用头颅CT诊断269例(262例为缺氧窒息史所致,7例为头颅异常),新生儿缺氧缺血性脑病为最常见的病因,因此,头颅CT在新生儿惊厥的检查中具有重要意义,同时应注意血生化、血培养等检查。由于新生儿的神经系统兴奋性高且有丰富的NMDA结合位点,相对而言抑制性神经递质的水平较低,新生儿易出现惊厥,严重持续惊厥可造成永久性脑损伤,其病死率高,往往又提示可能有严重的潜在病因[5]。故及时诊断,进行病因分析和处理至关重要,如果延误治疗,将可能显著影响患儿的神经系统预后,由于诊断水平和研究人群的差异,其精确发病率难以确定,国外报道极低出生体重儿(<1 500 g)的惊厥发生率高,达57.5/1 000,而足月儿(2 500~3 999 g)为2.8/1 000[6]。国内的资料男孩发生率为6.6%~34.3%,其中早产儿发生率为8.6%~27.4%[6]。如上,新生儿惊厥的检查项目较多,如果对惊厥患儿盲目进行检查,不仅可能对提高诊断效率无益,反而会明显提高诊断成本,造成患儿经济受损的加重及医疗资源的浪费。
总之,应用本文新生儿惊厥诊断思维程序可有效地提高新生儿惊厥的病因学诊断,并可指导合理地应用各种辅助检查。病史、体格检查、神经系统检查、实验室检查及头颅影像学检查是新生儿惊厥的诊断基础,而头颅CT及血生化培养的检查对惊厥新生儿的诊断具有重要意义。
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