257例儿童过敏性紫癜病例辩证论治回顾性分析

作者：张少卿 张君 赵立军   

作者单位：110000 辽宁省沈阳市中心医院 【摘要】  目的 探讨儿童过敏性紫癜（HSP）辩证要素、中药复方的临床特点。方法 对2005年1月至2007年7月，我院儿科住院的257例过敏性紫癜患儿的临床辩证、中药复方特点进行分析。结果 257例HSP，血热妄行型214例（83.27%），丹皮、小蓟、生地、藕节、白芍、紫草等12味中药是使用频次高于51.40%的常用药。结论 HSP发病中医辩证以血热妄行型多见，瘀点瘀斑的颜色、舌脉表现为辩证主要因素，犀角地黄汤为基础方。 【关键词】  儿童；紫癜；过敏性；辩证；中药复方　　紫癜是小儿常见的出血性疾病之一，以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑、压之不褪色为其临床特征，常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。本病亦称紫斑，属于中医学血证范畴，中医古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”等病症，与本病有相似之处。现对257例过敏性紫癜的辩证论治做一回顾性分析。　　1  临床资料　　1.1  一般资料  本组257例中，男131例，占50.97%，女126例，占49.03%，男女之比为1.04：1。年龄：2～17岁，平均7.66岁。3岁2例，占0.78%。3～7岁109例，占42.41%。8岁～12岁118例，占45.91%。12岁28例，占10.89%。其中发病年龄最小的为2岁1月。统计我院儿科2002～2006年，因过敏性紫癜住院的患儿依次占各年住院总患儿的10.16%、11.16%、13.25%、13.62%、14.20%。　　1.2  诊断标准  参照《中医病证诊疗标准与选用》1：①全身或四肢可见点状或斑块状出血，不高出皮肤，反复发作，或出血斑点略高出皮肤，色鲜红或暗红，微痒，可伴腹痛或关节酸痛等症。②可伴低热、齿衄、鼻衄、月经过多，严重者可出现头痛、昏迷、便血、尿血。③血小板计数、出凝血时间、束臂试验、骨髓象均正常。257例过敏性紫癜病例均符合上述标准。　　2  病例分析　　2.1  辩证分型  见表1。　　表1  辩证分型（略）　　2.2  各型辩证要点分析  血热妄行型：①瘀点瘀斑：部位：双下肢167例，上肢1例，四肢27例，双下肢、臀部、腹部2例，臀部、下肢12例，全身5例；量:散在131例，密集83例；颜色：鲜红160例，紫红36例，鲜红、紫红间杂14例，紫暗4例；②腹痛：难忍9例，明显27例，轻微36例；③关节肿痛：难忍1例，明显40例，轻微18例；④舌脉：舌色：红202例，淡红12例；舌苔：黄128例，黄厚22例，黄腻17例，淡黄12例，薄黄9例，腻6例，厚6例，剥脱5例，白3例，薄3例，白厚3例；脉：数165例，滑数31例，滑9例，弦7例，沉1例，指纹紫于风关1例；⑤兼证：咽部：咽痛2例，微红36例，鲜红135例；咳嗽：阵咳：19例，轻咳22例；发热14例；呕血1例；便血3例；尿血1例；黑便1例；太息5例；乏力7例；盗汗1例。   气虚血瘀型：①瘀点瘀斑：部位：双下肢10例，四肢2例，双下肢、后腰1例，双下肢、胸腹背部1例，左下肢1例，全身1例；量:散在10例，密集6例；颜色：鲜红1例，紫红1例，暗红7例，淡暗5例，浅褐色1例，暗紫1例；②关节肿痛：明显1例，轻微1例；③舌脉：舌色：淡暗11例，，淡红2例，暗红1例，淡1例，边有瘀点1例；舌苔：苔少1例，白6例，白腻1例，厚腻2例，薄1例，薄黄1例，薄白1例，白厚1例；脉：弱6例，数1例，沉1例，细涩1例，涩1例，细无力6例；④兼证：咽部：微红4例，鲜红7例；轻咳2例；阵咳1例；口唇色淡1例。湿热瘀阻型：①瘀点瘀斑：部位：双下肢11例，四肢2例；量:散在11例，密集2例；颜色：紫红2例，鲜红2例，暗红4例，淡红4例，紫暗1例；②关节肿痛：难忍1例；③腹痛：明显4例，轻微1例；④舌脉：舌色：红4例，暗红7例，淡暗2例；舌苔：黄1例，黄腻1例，黄厚2例，厚1例，黄厚腻3例，厚腻3例，白厚1例，白腻1例；脉：数5例，细濡1例，滑数6例，无力2例；⑤兼证：咽部：微红6例，鲜红5例；轻咳2例；恶心1例。

　风热伤络型：①瘀点瘀斑：部位：双下肢5例，双下肢、颈部2例；量:散在5例，密集2例；颜色：鲜红3例，紫红4例；②关节肿痛：明显2例；③舌脉：舌色：红5例，淡红2例；舌苔：黄2例，薄黄5例，脉：浮数1例，浮5例，数1例；④兼证：咽部：鲜红5例。    　　气不摄血型：①瘀点瘀斑：部位：双下肢2例；量:散在2例；颜色：淡红2例；②舌脉：舌色：淡2例；舌苔：白1例，苔少1例；脉：沉细2例；③兼证：咽部：微红1例，鲜红1例。    　　阴虚火旺型：①瘀点瘀斑：部位：双下肢2例，四肢1例；量:散在2例，密集1例；颜色：鲜红3例；②舌脉：舌色：红3例；舌苔：剥脱2例；脉：数3例；③兼证：咽部：微红1例，手足心热1例，自汗盗汗1例，平素多汗1例。    　　气阴两虚型：①瘀点瘀斑：部位：双下肢2例；量:散在2例；颜色：淡红1例，红1例；②关节肿痛：明显1例；③腹痛：明显1例；④舌脉：舌色：红1例，淡红1例；舌苔：苔少2例；脉：细2例；⑤兼证：咽部：微红1例，鲜红1例。

　　2.3  各型中药复方分析  对血热妄行、气虚血瘀、湿热瘀阻型紫癜进行方药分析（中药使用频次＞50%），其他证型例数太少，暂不做分析。

　　2.3.1  血热妄行型  见表2。

　　表2  血热妄行型（略）

　　2.3.2  气虚血瘀型  见表3。

　　表3  气虚血瘀型（略）

　　2.3.3  湿热瘀阻型  见表4。

　　表4  湿热瘀阻型（略）

　　3  讨论    　　本组病例资料显示，临床证型以血热妄行最常见，通过对各证型的分析，在辩证上贡献率最大的是：瘀点瘀斑的颜色和舌脉的表现。⑴皮肤瘀点瘀斑的颜色：①血热妄行多表现为鲜红、紫红②气虚血瘀多表现暗红③湿热瘀阻多暗红或淡红④风热伤络多鲜红、紫红；⑵舌脉表现：①血热妄行舌色多红，舌苔多黄、黄厚或黄腻，脉多数或滑数；②气虚血瘀舌色多淡暗，苔多白，脉多弱；③湿热瘀阻舌色多暗红，苔多黄腻，脉多数或滑数；④风热伤络舌色多红，苔多薄黄，脉多浮。    　　古代文献中无过敏性紫癜的记载，因其临床表现为皮肤瘀点瘀斑，所以历代医家把它归属于中医“血证”范畴，中医古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”等病症，与本病有相似之处。    　　我国现存最早的一部系统性的理论医著《皇帝内经》中，虽无本病的确切记载，但各篇散在有关于发斑、血证的论述，如《素问·至真要大论》云：“少阳司天，客胜则丹疹外发，及为丹隋·巢元方《诸病源候论》对于发斑的病因病机以及症状表现做了论述，《小儿杂病诸侯·患斑毒病候》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃。毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所嗜，赤斑起，周匝遍体。” 指出，热毒蕴积于胃是发斑的主要病机。    　　元·朱丹溪在既往着重外感引起发斑的基础上明确提出内伤发斑的概念。《丹溪心法·斑疹》说:“内伤斑者，胃气极盛，一身火游行于外所致。”《丹溪手镜·发斑》说:“发斑，热炽也。舌焦黑，面赤，阳毒也。治宜阳毒升麻汤、白虎加参汤。”朱氏认为，发斑主要由热盛所致，治以清热解毒、泻胃热。    　　明·王肯堂《证治准绳·疡医》:“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起而不痒疼者是也。此皆风湿邪气客于腠理，与气血相搏，致荣卫否涩，风冷在肌肉之间，故令色紫也。”首次提出了紫癜风的病名，描述了紫癜风的症状以及发病原因。    　　明·陈实功《外科正宗·葡萄疫》首先提出葡萄疫的名称:“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。乃为腑症，自无表里。邪毒传胃，牙根出血。久则虚人，斑渐方退。初起宜服羚羊散清热凉血，久则归脾汤滋益其内。”并指出本病初病与久病在症状与治疗上之不同。

  　　古人对紫癜的认识由浅入深，从笼统到形象，对发病由外感邪毒发展到内伤发斑，丰富了病因病机学说。    　　《景岳全书》中述：“血本阴精，不宜动也，而动则为病，盖动者多由火，火盛则逼血妄行"，外邪不解入里，日久郁热化火，热毒内炽，灼伤脉络，则迫血妄行，此为紫癜的病因病机关键所在，临床也以血热妄行最常见，治疗多以清热凉血为主要原则，本组资料显示，治疗血热妄行型紫癜基本方为犀角地黄汤（犀角为禁用之品，用其他中药替代），犀角地黄汤出自唐·孙思邈《千金方，卷十二》：“治鼻衄吐血不尽、内伤血者”，用生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀，本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用。其为清热凉血之剂，既能清热解毒，又凉血散瘀，兼以养阴，为治疗过敏性紫癜的良方。随证加用小蓟凉血止血，《本草拾遗》：“小蓟破宿血，止新血，暴下血，血痢，金疮出血，呕血等……”；藕节收敛止血，有止血而不留瘀之功，《本草纲目》：“能止咳血，唾血，血琳，溺血，下血，血痢，血崩”；紫草凉血止血，解毒透疹，《本草纲目》：“治斑疹，痘毒，凉血活血，利大肠”；乌梅取其酸涩收敛之功，同时，药理提示，乌梅有抗蛋白过敏、抗组胺作用；腹痛者加用元胡活血、行气、止痛；双花、大青叶清热解毒。综观全方，总治则为清热凉血止血，兼以活血散瘀。    　　过敏性紫癜是小儿常见全身性的小血管炎，发病率由10.16%上升至14.20%，说明本病发病有上升趋势，因感染等原因而易反复发作，近年来对其研究深入到分子生物学的基因水平，但临床治疗仍以糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝为主，虽有一定疗效，但其副作用较大，且易复发。中医药在治疗过敏性紫癜方面越来越占有一定的优势，过敏性紫癜及肾炎是中医治疗的优势病种，如何更好的发挥中医的优势，利用中药治疗紫癜，减少紫癜的复发，减少过敏性紫癜肾损害的发生，值得进一步深入研究。