内科住院患者静脉血栓栓塞症的预防临床实践中的疑问与解惑
发表时间：2014-09-22 浏览次数：931次
对住院患者静脉血栓栓塞症(ⅤTE)危险性的关注已愈数十年。ⅤTE是深静脉血栓(DⅤT)和肺血栓栓塞(PTE)的合称。在预防住院患者发生ⅤTE方面,外科系统远远走在了内科系统前面,尤以骨科和肿瘤围手术期的ⅤTE预防开展的最为普遍,相关的临床研究也最为深入,国内外已达成广泛共识。事实上,内科住院患者,尤其是内科急性疾病(充血性心力衰竭、严重呼吸疾病、急性感染、风湿免疫病等)和重症患者(入住任何一种重症监护病房≥3d),ⅤTE的危险度和发生率并不亚于外伤和手术的患者。内科住院患者ⅤTE的危险度比非住院患者的增高8倍左右。与外科患者相比,大多内科患者的ⅤTE危险因素的异质性较高,主要表现为往往同时兼具多种危险因素,其中有自身因素,如高龄、既往ⅤTE史、已知易栓症、肥胖、各种合并症等,也有外界因素,包括制动超过3d、激素(主要指雌激素类)替代治疗、接受化疗、留置静脉插管等。
每例患者的上述危险因素数目不一,每种危险因素的危险度也不尽相同,给判断ⅤTE的危险度和血栓预防的必要性带来一定困难。另外,即使考虑给予预防治疗,方法也往往难以划一,临床实践中常常遇到困惑,例如,是否有相对量化的评分系统,帮助我们判断哪些患者ⅤTE的风险更大而应接受预防性抗血栓治疗,若给予预防性抗血栓治疗,选取何种抗凝药物更好以及抗血小板治疗是否有益,抗血栓治疗的适宜剂量和疗程等等。随着一些大宗病例数的前瞻性研究结果的相继发表,上述问题有些已得到解答,有些仍存疑惑。就内科患者ⅤTE预防而言,国内缺乏专家共识或指南,国际上以美国胸科医师学会(ACCP)的指南较为完各,其⒛12年新版指南与⒛08版相比,内容更充实、证据更充分,值得我们学习和借鉴。
一、内科住院患者ⅤTE预防治疗的适宜人群
新版ACCP指南根据10余年来多项临床研究的结果,主要借鉴Barbar等⒛10年的预测评分,提出了内科住院患者的ⅤTE危险因素评分系统:进展期肿瘤、有ⅤTE既往史、活动量减少、存在已知的易栓因素的分值均计3分,近1个月内有过外伤和(或)接受过手术计2分,年龄≥⒛岁、心功能和(或)肺功能衰竭、急性心肌梗死或缺血性卒中、肥胖(BMI≥30)、正在接受激素治疗各计1分。累计积分≥4为高危,ⅤTE的发生率约11.0%。累计积分<4为低危,ⅤTE的发生率仅为0.3%。所有ⅤTE高危患者如果不具有出血高风险,均应接受预防性抗血栓治疗。采用此评分系统固然可以降低决策中医生的人为因素,但不难看出,所推荐的评分项目并未囊括所有常见的易栓因素。即使如此,由于对活动量减少和已知易栓因素等缺乏严格界定,若国内三级以上医院的内科住院患者采用此评分系统,符合ⅤTE高危标准的患者比例将会很高,换言之,大多数患者一经入院即应接受预防性抗血栓治疗,恐有过度治疗之嫌。具有ⅤTE高风险的内科住院患者在接受预防性抗血栓治疗之前还需权衡接受治疗可能带来的出血风险。
出血高风险系指活动性胃十二指肠溃疡、入院前3个月内有过各种出血、血小板计数少于50×109/L,这3种因素具有任一种;或者年龄≥85岁、男性、肝衰竭[国际标准化比值(INR))1.5]、肾功能衰竭(肾小球滤过率(30ml·min1·m2)、需住ICU或CCU、中心静脉置管、风湿免疫病、肿瘤,这8种因素具各2种或2种以上。与ⅤTE危险因素评分相似,内科住院患者,尤其是三级以上医院的患者,达到高出血风险标准的患者也绝非少见,这常常将ⅤTE高危患者预防性抗血栓治疗带入两难之地,即不抗凝,ⅤTE随时有可能发生,而抗凝,出血似乎又难以避免。事实上,即使是在美国,真正能按各种指南进行ⅤTE预防性抗凝治疗的比例也不足30%。经问卷调查,出血风险是临床医师的主要担心。
二、内科住院患者ⅤTE预防治疗的方法
具有ⅤTE高危因素的内科住院患者接受预防性抗凝治疗可以明显减少ⅤTE的发生已是不争的事实。与安慰剂相比,采用普通肝素(UH)、低分子肝素(LMWH)或磺达肝癸钠,ⅤTE的风险下降50%以上。新版ACCP指南推荐具有血栓高风险的内科急性疾病的患者采用LMWH、低剂量普通肝素(LDUH)或磺达肝癸钠进行预防性抗凝治疗(1B)。血栓低风险的患者不推荐任何抗血栓预防治疗(1B),已有出血或具有出血高风险者也不推荐药物性血栓预防(1B)。血栓高风险者若已有出血或具有大出血高风险,推荐采用穿弹力袜或下肢间歇气压泵等机械性血栓预防措施(2C),待到出血风险降低,若ⅤTE风险依然存在,则改换为药物性血栓预防(2B)。入住各种监护病房(ICU和CCU等)的所有内科重症患者,采用LMWH、LDUH优于不预防。此观点在西方国家早已广为采纳。重症患者往往是ⅤTE与出血的风险并存,出血高风险的比例远远高于普通病房的内科患者,后者可能是ⅤTE预防性抗凝的主要障碍。
新版ACCP指南建议,有出血或具有大出血性高风险的患者即使不能给予抗血栓药物,也应采用机械性血栓预防措施(2C)。待出血风险降低而ⅤTE风险仍存在,及时更换为药物性血栓预防(2C)。药物性预防抗凝治疗是采用LDUH,还是采用LMWH,一直存有不同意见。事实上,对5项随机对照临床试验的荟萃分析表明,两者在血栓事件和出血并发症方面并无明显差异,肝素诱发的血小板减少症(HIT)的发生率也无差异。但LMWH预防治疗一般每日仅需皮下注射给药1次,而由于半衰期较短,LDUH往往需要每日2~3次皮下注射给药。有趣的是,一项跨国登记调查发现,在接受LDUH预防抗凝的15156例内科急性疾病住院患者中,M%的美国患者采用每日3次给药,而85%的其他国家患者接受的是每日2次给药,更愿意减少每日的注射次数。
对16项随机对照临床试验进行荟萃分析的结果提示,LDUH每日3次给药与每日2次给药的ⅤTE发生率和出血发生率均无明显差异。因此,基于上述分析,若从价格优势考虑,LDUH每日2次皮下注射仍不失为一种有效的治疗选择。随着对静脉血栓发生机制研究的不断深入,加深了我们对血小板在静脉血栓发病机制中所起作用的认识,扭转了长期以来忽视抗血小板药物在ⅤTE防治中具有一定地位的现状。53项随机对照临床试验的荟萃分析表明,与安慰剂比较,阿司匹林确可降低DⅤT和PTE的风险。但这53项研究虽然例数高达%890例,但主要是在外科围手术期的患者中进行的,在内科住院患者中进行的仅9项,合计例数仅555例,故目前还不足以推荐用于内科住院患者的ⅤTE预防。
三、内科住院患者ⅤTE预防性抗凝治疗的疗程
此问题与前述问题相似,目前尚无肯定意见。一般认为,有ⅤTE预防指征的内科住院患者的初始抗凝的疗程应为6~21d,或直至患者完全恢复活动,或直至患者出院。延长抗凝预防疗程是否会进一步获益,骨科等外科手术后的相关研究较多,而且明确显示延长抗凝疗程可进一步降低ⅤTE的风险。而有关内科住院患者延长预防抗凝疗程,即初始预防后继续用药至35d左右,仅有一项随机对照研究的结果发表。虽然症状性近端DⅤT减少了0.6%,但大出血事件增加了0.5%,而且费用和负担也相应增加。因此,目前对于接受初始血栓预防的内科急性疾病的住院患者,不建议在恢复下床活动或出院后继续给予预防性抗凝治疗(2B)。总之,内科住院患者的ⅤTE危险评估和预防治疗虽然势在必行,但在适宜人群、最佳的治疗方法和疗程制定方面,仍存在一些尚未解决的问题。目前在国内,急需普及和推广内科住院患者ⅤTE预防的理念,但普遍接受该理念并付诸实施仍需时日。另外,对于国外的相关指南,应批判性接受9不宜言目遵从。
