重症医学近10年进展

重症医学是现代医学的重要组成部分。自20世纪ω年代起步,重症医学工作者不断探索科学的学术理念与实践方法,以推动学科的发展与进步。近十年来,随着科学研究与临床实践的进步,重症医学从学科建设到疾病诊疗均获得突破性进展。

一、重症医学的学科发展

重症医学以重症患者为救治对象,探讨疾病进展导致器官损害的发生发展的特点及内在规律,并在器官损害的早期及时进行干预与治疗,体现了现代医学模式的重大转变,是现代医学的重要组成。随着人类寿命的增长、住院患者生存期的延长及医学的进步,重症患者数量逐年增加,对社会与医疗卫生的需求逐步提高,推动着重症医学的快速发展[1]。在临床各传统学科细化与瓶颈发展的同时,重症医学科的建设正迅速发展与壮大。我国的重症医学从20世纪20年代开始建立,虽然只有30余年的时间,但发展迅猛。尤其经过20∞年的sARS和2008年四川汶川地震等突发性灾难事件后,学科特性与特殊医疗功能进一步赢得社会的认可,重症医学的理论与技术发展使其更加明显地表现出学科发展的必要性与可行性。近几年来,我国重症医学发展的大事一件接着一件,2008年7月4日国家对学科进行了认定,在学科分类标准中将重症医学科作为临床医学二级学科,并建立了学科代码(32058);2009年1月19日卫生部颁发了关于在《医疗机构的诊疗科目名录》中增加“重症医学科”为一级诊疗科目,随后颁布了《重症医学科设置与管理规范》;重症医学专业人员晋升第一次开始了本专业统一报名考试等。所有这些对我国重症医学事业发展均具有里程碑式的重要意义,标志着我国重症医学的发展进人了一个规范化、系统化的新阶段。

二、重症呼吸进展

呼吸功能障碍是临床最常见的器官功能损害,是重症医学疾病诊疗范畴的主要组成部分。越来越多的研究表明,呼吸功能障碍是各种病因导致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生发展过程在肺部的表现。因此,治疗中不能将其机械割裂、仅着眼于肺部病变的处理,而应作为MODs这一整体治疗的重要组成部分。肺与肺外器官在疾病发生发展过程中的相互作用和对话不容忽视,是影响呼吸功能障碍及MODS转归的关键因素,成为当今与未来重症呼吸发展的重要方向。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床常见的呼吸功能障碍。通过近十年的努力,其诊治均获得突破性进展。1994年欧美联席会议制定的A RDS诊断标准,临床应用至今已18年。随着研究进展和临床实践的进步,逐步暴露出明xF/缺陷.近期Raeri等提出新的诊断标准,即2012年发表的柏林诊断标准,使ARDs的诊断更加科学化。新标准去除了急性肺损伤的诊断;歹刂出了ARDS的常见危险囚素,更利于与心源性肺水肿进行鉴别;明确规定了ARDS的起病时机;加人了呼气末正压对氧合指数的影响;易刂除了依据肺动脉楔压诊断心功能不全;提出临床可借助Ⅹ线胸片对中重度ARDS进行分层。研究虽显示该诊断标准的有效性高于欧美联席会议的诊断标准,但能否得到认可与推广,还需今后临床实践的评价与验证。以复张塌陷肺泡和肺保护为目标的机械通气策略的提出与推广,是近十年来ARDS治疗的重要进展。其中,小潮气量通气降低ARDS病死率的研究具有里程碑式的意义。小潮气量通气成为ARDS肺保护性通气策略的重要组成,并得到临床治疗的认可与推广。但进一步研究和临床实践发现,小潮气量通气并不适用于所有患者,依据肺应力、肺应变的改变设置潮气量和呼气末正压更利于实现肺保护,而神经电活动辅助通气(NAⅤA)则体现了机械通气技术与理念的革新,改善ARDS人机同步性,减轻呼吸机相关肺损伤,提高机械通气患者脱机成功率,推动着ARDS机械通气的不断进展和优化。尽管治疗策略不断进步,但重症呼吸功能障碍患者病死率仍居高不下。寻找有效的治疗手段以改善重症呼吸功能障碍患者的预后,是重症医学亟待解决的难点。

体外膜氧合(ECMo)通过“体外膜肺”的部分或完全替代,改善氧合与通气的同时,实现肺休息和保护,为损伤肺修复及呼吸功能恢复赢得时间和机会,具有机械通气无法替代的优势。随着医疗技术、材料技术和机械技术的不断进步,ECMO的临床应用技术日臻完善。近年来甲型H1N流感病毒感染为ECMO的应用提供了新契机,并推动了临床治疗的快速进展临床医疗的需求与临床实践的结果均表明,ECMO已逐步成为重症患者治疗的一线选择,具有良好的应用前景。

三、严重感染与感染性体克防治进展

严重感染发病率逐年上升,病死率居高不下:虽然器官支持技术及抗感染治疗取得长足进步,但病死率仍高达30%~9O%。探索有效的诊疗手段,一直是重症医学研究的重点。

近十年来,以抗感染和改善组织灌注为核丿b的研究获得根本性进展。作为病囚治疗的根本手段,早期有效的抗生素治疗显著改善严重感染患者的预后,已成为临床共识。而以改善组织灌注为核心的早期日标导向治疗显著降低严重感染患者的病死率,已成为早期液体治疗的重要方向。早期复苏液体的选择尽管存在争议,但越来越多的研究证实大相对分子质量人工胶体的肾毒性,液体复苏时应避免使用[相对分子质量大于200000和(或)取代基>04]c当积极液体复苏仍无法满足组织灌注时,血管活性药物是必不可少的循环支持手段。血管活性药物的合理选择是影响血流动力学和器官功能状态的关键因素之一。多巴胺和去甲肾上腺素作为感染性休克最常使用的血管活性药物,近十年来,随着研究与认识的深入,其临床地位产生了根本变化。去甲肾上腺素不但不引起感染性休克患者内脏组织缺血,且有助恢复组织氧供需平衡;多巴胺尽管能升高血压,但并不改善肠道灌注,也无肾脏保护作用,且易导致心律失常。因此,去甲肾上腺素已取代多巴胺作为感染性休克患者的一线血管活性药物,仅在心律失常发生风险非常低且心功能明显受损或心率较慢的情况下才考虑使用多巴胺。

自2000年以来,多重耐药菌(MDR)感染逐年增加,全球抗感染治疗面临严峻挑战。尤其新德里金属-β-内酰胺酶1(NDM1)感染的流行与传播,产生极其严重的社会影响,已引起WHO及众多国家与政府对MDR感染的高度重视。患者一旦发生MDR感染,将面临抗感染治疗严重受限甚至无药可选的困境,极易导致病情发展为重症感染。我国是世界上滥用抗生素较为严重的国家之一,造成细菌高度耐药的同时,由MDR导致的感染人数也逐年增加。寻求有效的手段控制MDR感染及其传播刻不容缓,是当前医疗卫生行业工作的重中之重。重症医学科患者病情危重,接受多种有创检查与治疗,是MDR定植和感染的高危、高发人群。为规范MDR感染的临床治疗,近年我国重症医学与临床微生物专家共同讨论制定了“中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治与防控专家共识”,以指导临床感染防控与规范治疗。在药物高度耐药及抗感染治疗极度受限的情况下,控制MDR的产生与传播则功在当代,利在千秋。重症医学科MDR高检出率曾使重症医学科处在MDR产生与传播的风口浪尖。但临床实践表明,重症医学科患者来源于不同科室,许多患者在转人重症医学科时已携带或感染MDR。实际上,重症医学科是医院MDR感染及防控的“显示器”。近年来,我国重症医学科在细菌耐药与MDR感染监测控制中的核`b枢纽地位已受到重视。目前已构建重症医学区域性细菌耐药、MDR感染及抗感染治疗主动监测系统,正开展重症医学科严重感染与抗感染治疗监测,以充分发挥重症医学科在控制细菌耐药和MDR感染中的枢纽作用,从而实现规范化区域性MDR感染现状的主动监测与有效控制。

四、胃肠功能评价与营养支持进展

胃肠道是调节机体代谢、维护免疫状态和器官功能正常的重要保障。严重感染、创伤及休克时,胃肠道最易发生损害。MODS进展过程中,胃肠道又是最早受到损害的器官之一。发生胃肠道功能衰竭,往往导致或加重其他器官损害。重视胃肠道功能的评估与维护,一直是防治MODS的重要方向。但胃肠道功能障碍缺乏特征性表现,长期以来胃肠道功能评价无统一标准,导致早期胃肠道功能障碍常常被忽视,治疗时机被延误。在对胃肠道功能评价进行深人研究的基础上,近期提出了“急性胃肠损伤(AGI)”的概念,并依据损伤的严重程度对胃肠道功能进行分级,Aα一级,为自限性阶段,但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大;AGI二级,通过临床治疗能重建胃肠道功能;Aα三级,胃肠道功能经干预处理后仍不能恢复;Aα四级,为胃肠道功能衰竭,并危及生命。该分级是否利于胃肠功能合理的及时的评价及功能恢复,尚需临床实践进行验证。合理营养支持是重症患者综合治疗的重要组成部分。临床营养支持经历硐余年的发展,相关理论与应用技术获得长足进步。近十年的研究与临床实践进一步证实,肠内营养是首选的营养支持方式,对重症患者而言,应尽可能早期开始肠内营养支持。肠内营养难以满足能量需求时,延迟肠外营养(人院1周后)较过早干预更有利于病情恢复,减少并发症发生⊙营养支持过程和疾病严重状态下,血糖升高影响重症患者预后,严格控制血糖已成为共识,但同时应积极防止低血糖。目前认为,重症患者的血糖水平应控制在10mmoL/L以下[6∶。近年的研究进一步显示,除平均血糖外,血糖变异度可能是更重要的影响预后因素。

五、镇静镇痛治疗进展随着重症医学的快速发展,重症患者需要接受越来越多的监测与治疗,由此导致的疼痛、躁动和睡眠障碍等成为重症患者的常见问题c在治疗疾病的过程中,镇静镇痛成为减轻患者痛苦与恐惧、使其顺利接受治疗的保障。经历了初期过度镇静镇痛的弊端之后,自20世纪20年代开始,适度镇痛镇静的理念与方法得到认可与推广。自2000年以来,国内外相继提出并制定指南以规范重症患者的镇痛镇静治疗。近年研究表明,镇痛是镇静治疗的基础,科学的镇痛镇静治疗不仅消除患者的疼痛与焦虑、改善治疗舒适度,更重要的是可降低应激,实现器官保护。从而进一步提升镇痛镇静治疗的重要性与临床价值,推进镇痛镇静治疗的研究与规范,进人器官功能保护的新时代。

六、急性肾损伤(AIcI)与肾脏替代治疗(RRT)进展流行病学调查显示,重症患者AICI患病率高达31%~78%。在疾病严重程度类似的情况下,伴AICI患者的死亡风险增高4倍。加强AKI的早期诊断与积极防治,对改善重症患者的预后至关重要。长期以来,AKI缺乏统一的诊断标准,因而规范与早期治疗无从谈起。2004年危重病与肾脏病专家召开国际共识会议,提出了AKI的共识性分层诊断标准,即RIFLE分层标准冫从而使AKI的诊断得以统一。在广泛使用的基础上,2005年9月专家组对RIFLE标准进行了修正,并于2007年发布了新的标准,即急性肾损伤网络(AICIN)标准。2012年提高肾脏病整体预后工作组(qIDGO)指南提出:对AⅫ患者进行相应的分级处理,进一步推进AKI诊治的规范化与科学化进程。急性心肌梗死及ARDs相关的研究已显示,器官发生明显损伤时,应尽可能让受损的器官休息,而非超负荷工作。因此近期有学者提出,对AICI的治疗,也应采用保护性策略,给予“允许性低灌注”治疗,从而减轻肾脏负荷,促进功胄邕恢复。如早期RRT治疗、避免液体过负荷、调节药物剂量、避免低磷血症、低体温等。当然,该理念需要今后的科学研究进行验证。RRT是合并AKI的重症患者必不可少的治疗手段,治疗剂量是影响其疗效的关键因素之一。理论上讲,治疗剂量越高,RRT的溶质清除效应越显著。然而十余年的研究并未为高剂量RRT的疗效提供证据。近十年重症医学突飞猛进的发展,无论是在学科建设,还是在学科研究与临床技术方面,均取得了巨大进步,不仅代表着临床研究的发展前沿,也极大的推动着临床研究的发展。重症医学的学科特性将使重症医学始终站在守护生命的最前沿,不断迎接新的挑战。

参考文献

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