腹腔镜直肠癌切除术近远期疗效分析

目前，腹腔镜结直肠切除术是腹腔镜消化道外科手术中最成熟的术式之一，治疗良性肿瘤的微创优势已得到广泛认可。而恶性肿瘤，尤其中低位直肠癌的远期疗效仍待深人评价。现回顾分析2001年9月至2007年9月我院收治的139例腹腔镜直肠癌切除术患者5年以上随访的临床资料，以分析评价腹腔镜直肠癌切除术的近、远期疗效。1资料与方法1.1I临床资料2001年9月至2007年9月我们收治139例首发直肠癌患者，在得到患者知情同意的前提下，无选择性地行腹腔镜辅助手术，其中男73例，女66例;22一88岁，中位年龄61.10岁;肿块距肛门9.25cm，中低位直肠癌(岌12om)104例;100例行Dixon术，37例Miles术，2例行Hart-mann术术前均行肠镜检查并取活检，病理检查证实为腺癌。术后前两年每半年复查一次，以后每年复查一次，随访截止日期为2012年9月。1.2手术方法4孔法施术，脐下或上缘做10mm切口，置人30度腹腔镜，分别于右下腹、脐旁右侧锁骨中线及左下腹建立操作孔。由乙状结肠系膜右侧用超声刀分离出肠系膜下动静脉，根部用钦夹/塑夹分别夹闭并剪断，沿黄白线向盆底分离。对于中低位直肠癌患者，遵循全直肠系膜切除(to-tatmesorectalexcision,TME)原则。(1)Dixon术:距肿瘤下缘>2.5cm处用腔内直线型切割吻合器离断肠管。根据肿瘤大小于左下腹做4-6cm切口，塑料膜保护，拖出肿瘤段肠管并切除，近段肠管内放人管状吻合器钉砧，荷包缝合后送人肠腔，按层次关闭腹腔。重建气腹，在腹腔镜直视下完成乙状结肠一直肠管状吻合，并进行灌水冲气试验，检查吻合口情况，髓前放置乳胶引流管，由右下腹引出(2)Id2ile、术:乙状结肠卜段用腔内直线切割吻合器离断，远端由会阴部手术组按传统方式切除;左下腹穿刺孔做直径2.5cm圆形切口，拖出近段肠管，皮肤做永久性造口，骸前放置乳胶引流管由右厂腹引出.1.3统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计分析.生存率采用ICapIan-Meier方法分析。2结果本组3例中转开腹，中转率2.2%;1例肿瘤巨大并侵犯盆壁组织，镜下分离困难;1例肿瘤侵犯骸前筋膜，术中骸前静脉破裂出而_，镜下止血困难;1例术中吻合器发生故障术中大出血(>800m1)2例，均为肥胖且肿块较大的患者，余者术中出血量(包括会阴部)20一400ml，平均(72.6士54.7)ml;单纯Dixon术手术时间20一350ml.平均(60.5士51.8)ml。术后1例并发肺部感染及心功能衰竭死亡;1例输尿管损伤。本组手术时间90一300min,平均(159.9士45.2)ruin;术后36卜内下床活动二术后发生吻合}J漏4例(3例行近端造、二期回纳，l例引流后自愈)、直肠阴道瘩1例、会阴部切口感染2例、尿储留(留置导尿超过2周)5例、造fl旁病3例、Troca:孔疵l例、粘连性肠梗阻3例术后住院7一31d，平均(14.114.8)dDukes病理分期A期35例，13期p4例，C期63例，D期7例(6例术前肝转移，I例术中发现腹腔)‘-泛种植;其中5例原发病灶仍按根治性范围切除从检出淋巴结数量2一22枚，平均(10.6士4.2)枚，标本切缘均无肿瘤累及。末次随访时间为2012年9月，19例患者未取得随访资料，其中A期2例，13期4例，C期10例，D期3例去除术后死亡1例，随访3一132个月，中位随访75个月，死亡36例，其中3例为非肿瘤相关的其他疾病，余者:a期2例，B期6例，C期21例，D期4例。A一C期患者中局部复发9例，局部复发率7.8%;远处转移26例，首发部位肝转移17例，肺转移6例，脑转移I例，腹腔及腹膜后淋巴结转移2例，无切口种植转移。累积5年总生存率(I}aplan-Meier法)分别为:总体75.8%,A期93.8%,B期78.870,C期62.470(图1)。3讨论腹腔镜结直肠手术已有20余年历史，其微创优势在良性肿瘤治疗中已被广泛证实L}。由于乙状结肠远端癌在亚洲地区的发病率远高于欧美国家，我国及日、韩等亚洲国家在腹腔镜直肠癌手术方面积累了更多的临床经验，微创手术的优势也已逐渐得到认可2“，但由于缺乏大样本的长期随机对照实验数据，其远期疗效尚待进一步验证，目前尚未被美国国立综合癌症网络(nationalcomprehensivecancernetwork,NCCN)列人常规推荐术式。本研究现回顾分析单中心专业腹腔镜结直肠手术组139例患者随访5年以上的资料，以为腹腔镜直肠癌手术的近、远期疗效提供一定的佐证。1982年Heald首先提出THE的概念，中低位直肠癌的局部复发率由12%一20%显著降低至4%,目前TOTE已成为中低位直肠癌手术的金标准5。腹腔镜直肠癌根治术不仅遵循了与开腹手术相同的肿瘤治疗原则，而且由于30度腹腔镜的优势，更利于完成THE。首先，腹腔镜手术通过细长器械施术，术中几乎不直接触碰肿瘤，可真正做到“肿瘤不接触”原则其次，腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，同时气腹又使手术空间增大，从而确保了直视下完成低位盆底的分离。对于中下段直肠癌更利于保证足够的切缘。第三，腹腔镜的直视与放大作用，使术者对盆筋膜脏壁两层间疏松间隙的判断与人路选择更准确，对盆腔植物神经丛的识别、保护也更确切第四，腹腔镜下使用超声刀或电刀锐性分离，术中出血较少，术野更加清晰，保证了更加完整地切除直肠系膜。文献报道23,6-7，腹腔镜下THE可达到与开腹手术相同甚至更优的切缘阴性率与淋巴结清扫数量此外，腹腔镜手术腹部切口明显缩小，利于减轻患者术后疼痛、促进早期活动进食;对降低切口感染率、缩短住院时间也有很大益处。Mile*术因腹部仅有穿刺孔，消除了造痔口粪便污染导致腹部切口感染的易感因素，对于糖尿病、高龄及术前有肠梗阻的患者更具实际意义。文献报道16，腹腔镜直肠癌切除术的手术时间明显长于开腹手术。我们体会，经过一段学习曲线后，腹腔镜手术可接近甚至优于开腹手术。本组手术时间平均(159.9士45.2)min，而且中后期基本控制在90一120min，接近或优于文献报道X4,7}的开腹直肠癌根治术手术时间。影响手术时间的关键因素除术者操作熟练程度外，主要有术中出血。镜下解剖层次更加清晰，出血量较开腹手术明显减少，因此手术时间相应缩短，本组后期术中出血量一般少于30mlo吻合口漏是Dixon术的常见并发症。文献报道‘6一，腹腔镜直肠癌切除术吻合口漏发生率为3.5%一17%，与开腹手术相比差异无统计学意义。本组发生吻合口漏4例，发生率4%。通常认为，吻合口的血供与张力是影响愈合的重要因素，腹腔镜手术在不扩大切口的情况下可更充分地游离肠管，降低吻合口张力，同时因放大效应可更好地保证边缘血供不被破坏。此外，根据作者的经验，术前肠道准备不完全，术后早期大量稀便，是导致吻合口漏的致命原因，本组发生吻合口漏的病例均有肠道准备不满意、术后第1天即有较大量排便的情况。另一方面，腹腔镜结直肠手术一般不强调关闭盆底腹膜及肠系膜裂孔，但这并不增加术后粘连性肠梗阻及小肠内庙的发生率〔“二。但一旦发生吻合口漏，由于缺少盆底腹膜的阻挡，感染很容易扩散至腹腔。因此，保持盆底引流通畅，对限制吻合口漏发生后的感染扩散至关重要，而如果漏口的引流量较大，应及时行近端造屡。也有学者认为，行腹腔镜低位Dixon术，对于吻合不满意或存在吻合口漏高危因素的患者，同时行预防性造屡是很有必要的「s;。本组病例均未行预防性造屡，术后4例发生吻合口漏,3例行近端造口、二期回纳，1例经引流后自愈。远期生存率方面，近年COST}9}及CLASICC‘。〕的大样本多中心随机对照试验研究结果显示，腹腔镜直肠癌切除术的疗效不亚于开腹手术，但中转率明显偏高，使结果受到一定影响。目前国内外文献汇总数据〔2a.6},y-ion显示，腹腔镜与开腹直肠癌术后5年总生存率分别为60.3%一81.0%,52.9%-76.5%，局部复发率分别为1.4%一12.5%,3.}%一12.6%，两者差异无统计学意义。本组均由经验丰富的腹腔镜专科医师施术，术者技术熟练，手术中转率低，数据说服力较高。各病理分期5年总生存率与上述文献报道相似，局部复发率为7.8%，远处转移首发以肝转移最多见，占65%综上所述，我们认为腹腔镜直肠癌切除术的近、远期疗效与开腹手术相当，更利于行T1V1E.具有患者创伤小、出血少、康复快、切口并发症少等优点，技术熟练的术者手术时间接近甚至优于开腹手术。因此，腹腔镜技术可作为直肠癌根治手术更好的备选术式。参考文献: