三孔法完全腹腔镜永久性粘膜管道式胃造口术

晚期食管癌及晚期责门癌患者不能正常进食，需长期行肠内营养(enteralnutrition,EN，且不适合经鼻置胃管及经皮内镜胃造口术，为更好地解决这一问题，2010年8月至2012年10月我们为无法经口进食未手术治疗的9例晚期食管癌及2例晚期责癌患者采用三孔法完全腹腔镜永久性粘膜管道式胃造口术，11例患者均成功完成永久性胃造口，疗效满意。现报道如下。1资料与方法1.1临床资料本组11例患者中男8例，女3例，59-83岁，平均(66.516.9)岁;晚期食管癌9例，晚期责门癌2例，均完全或几乎不能经口进食，依赖肠外营养(parenteralnutri-tion,PN)。11例患者均无手术史，顺利施行三孔法完全腹腔镜永久性粘膜管道式胃造口术。1.2手术方法均气管插管全麻，患者取平卧两腿分开位。术者立于患者右侧，无需助手，扶镜手立于患者两腿间。采用3孔法，脐下缘穿刺10mmTrocar，分别于脐与剑突连线中点及其左侧5cm稍偏下穿刺5mmTrocar，右手操作孔先穿刺5mmTrocar,游离完胃体下部大弯侧后，再更换为12mmTrocar，以便于置人腔内型直线切割缝合器，行胃大弯侧胃体切割缝合制作胃瓣管，并经此切口提出。常规建立CO:气腹，压力维持在12mmHg，置人腹腔镜，探查腹内情况，尤其观察胃体以下消化道有无异常。首先用无损伤钳钳夹胃窦、体交界处卜方大网膜并向前外为一牵拉以维持张力，超声刀离断此处胃大弯侧血管弓.并垂直向下切断部分胃结肠韧带，至制成的大弯侧胃瓣管可经左卜腹切日提出于血管弓内沿胃大弯向上离断2一3支出人胃大弯的胃网膜右血管分支裸化胃体下部胃大弯侧3.0一4.ocm，以便干使用腔内型直线切割缝合器行大弯侧纵行胃瓣管制作(图1>~将左1_腹右手操作孔5mmTroca:更换为12nnnTrocar，置人强生腔内型直线切割缝合器F.C60;左手操作孔置入无损伤钳，夹持紧靠胃大弯裸化区卜方大网膜，并回前卜方张紧，以协助右手握持腔内型直线切割缝合器夹闭大弯侧胃前后壁组织(图2)，自胃窦、体交界处开始，用腔内型直线切割缝合器分次将距大弯侧宽约1.5cm的胃体前后壁组织夹闭、切开缝闭同上，至胃体上方，制成大弯侧基底朝上的胃瓣管(胃瓣管基底部可适当留宽)，见图3,图4完成此过程通常需使用p枚腔内切割缝合器钉仓，进行甲次切割缝合操作用分离钳夹住胃瓣管顶部井拖人Trocar图5)释放气腹后与Trocar一并经操作孔拉出体外少许(图6)，其顶部用4-0丝线缝合i针牵引线，并拉齐两线尾用纹氏钳钳夹固定于体外，以便于胃瓣管经腹腔内拉出及深层缝合固定，防山同缩将胃瓣管与腹壁戳孔深浅部缝合固定两层，即胃瓣管浆肌层与腹膜及腹膜前部分组织、胃瓣管全层与皮肤分另!!缝合固定一层先将留置牵引缝线的胃瓣管暂时回纳腹腔，用4-0丝线间断单纯缝合胃瓣管预造口的左土_腹切日下方腹膜、腹膜前部分组织一周，并于体外将每根缝线两线尾拉齐，用纹氏钳钳夹固定，通过先前胃瓣管顶部预置牵引缝线，经左卜腹切口拉出体外，再将预置腹膜、腹膜前部分组织各缝线逐根穿针、将胃瓣管下部浆肌层问断缝合Iu"I定一周，切除部分胃瓣管顶部组织，达到造口要求。用丝线将胃瓣管外f-C全层与切口皮肤间断缝合固定一周，即完成水久性粘膜管道式胃造口术丙次建立气腹，腹腔镜自视下将F16红色单腔尿管插人胃造口，经胃瓣管送八胃内，并注人100ml生理盐水，检测胃瓣管是否顺畅及有无渗漏，明确制成胃瓣管满意及腹腔内无异常后，镜下丁胃切缘覆盖正血纱布，释放气腹，缝合切口，结束手术。1.3肠内营养术后12h即可开始胃造口插管行E\，以市售的EN制剂为主，患者出院后辅以家庭自制的匀浆膳。1.4管理术后3d内每天造口局部换药，并适当预防性应用抗生素。造口周围皮肤切缘良好愈合后，造门保护仅局部清洗后用清洁柔软的纸巾覆盖即可。11例患者均于术后72h开始胃造口插管行EN，先从少许温葡萄糖盐水开始，2--3d后逐渐增加肠内营养液，每次造口插管注食前及拔管后均需清洗造口，以增加患者的舒适感。2结果本组11例手术均获成功，无一例中转开腹;手术时间50一120min，平均(55.0士22.5)min;术中出血量5一30ml，平均(10.0士7.4)ml，术后住院3一9.5d，平均(6.011.6)d。术后均无明显疼痛等不适主诉，无切口感染、腹膜炎、消化道出血、肠梗阻及造屡口回缩等并发症发生。11例患者随访2一11个月，平均(4.6士2.5)个月。术后均停止静脉营养补液，造口正常，插管顺利，并能完全依赖造口插管进行EN。每次行EN完毕，即可拔除造口插管且无造口反流溢液发生，患者饱腹感、舒适感明显，营养状况明显好转，并较快纠正了水电解质平衡紊乱与高血糖，提高了生活质量。3讨论近年，越来越多的研究表明，长期肠外营养(parenteralnutrition,PN)可导致肠载膜萎缩，肠道微生态紊乱，肠道功能异常，免疫系统损伤，肠道细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数增加，感染率增高等，住院费用大幅度增加。目前，多数学者认为EN是外科营养支持的首选途径，只要患者肠道保留一定的功能，就应尽可能应用EN}2-5}。与PN相比，EN有助于维持小肠豁膜的完整性及屏障功能等，同时还可抑制各种前炎症介质释放，增加内脏器官血流，使代谢更符合生理需要，并可减少肝胆等并发症的发生。此外，EN还具有操作简便、并发症少、费用低廉等优点。未行手术治疗的晚期食管癌及晚期责门癌患者，多因食管机械性梗阻等原因无法经口、也不适合经鼻胃管或经皮内镜胃造口术获取肠内营养，由于其胃肠道功能仍存在，为维持营养，客观上需行永久性胃造口术，以方便长期施行管饲EN。传统开腹胃造口术技术并不复杂，但由于需进行营养支持的患者多合并营养不良及其他不利因素，因此仍有一定的并发症发生率7，术后造瘩管启用时间偏长，护理颇为不便，对已处于重症或肿瘤晚期的患者而言尤其不利。腹腔镜胃造口术不但技术上可完全达到开腹手术的效果，而且微创效果明显，表现为切口更小、内脏干扰更轻、术后康复更快，术后能更早地启用造屡管，患者受益更多，护理更方便、人性化。目前普遍采用的腹腔镜胃/空肠造口术多是腹腔镜辅助胃/空肠造口术(即腹腔镜完成探查和造屡点的标记，开放切口提出体外完成造屡)或四孔法、五孔法腹腔镜胃/空肠造口术(即用三或四个切口完成胃/空肠造屡，另做切口作为造屡管的引出、固定孔)。有学者报道，为解决未行手术治疗的晚期食管癌及晚期责门癌患者的EN，采用三孔法完全腹腔镜胃造屡术，认为这是对标准腹腔镜胃造口术的改进，主要体现在造屡管经5mm操作孔引出及固定。此术式相当于三孔法完全腹腔镜下Witzel胃造屡术，即在腹腔镜下完成胃内插管、造屡管缝合包埋及经操作孔引出固定长期留置造屡导管。此术式虽然微创效果明显，但仍存在以下弊端:(1)造屡导管切口感染。需利用缝合于造痔导管切口两侧皮肤上的丝线长期固定留置造屡导管，因此造屡导管切口感染的可能始终存在。为防止造屡导管切口感染需经常进行造屡导管出口换药。(2)造屡导管脱出。如手术时造屡导管固定不牢，长期留置，固定造屡导管的缝线可能发生断裂或割裂皮肤后脱落，导致造屡导管脱出，从而手术失败。神志不清、躁动不安的患者则很可能无意中强行拉出导管，为防止此类事件的发生，需采取相应措施，加强护理。(3)长期留置造屡管，由于注人膳食残渣、匀浆膳粘度较高及胃内容物反流，容易堵塞导管。(4)造屡管周围皮肤糜烂。胃液沿导管周围溢出可引起造屡管周围皮肤糜烂。由此可见，三孔法完全腹腔镜下Witzel胃造疹术不仅存在一定的手术并发症，加大了医护工作量，不方便患者个人护理，而且患者也存在一定的不适感。我们采用三孔法完全腹腔镜永久性粘膜管道式胃造口术，即三孔法完全腹腔镜BeckJianu胃造口术。优点有:(1)通过三个切日，利用超声刀及腔内型直线切割缝合器完成腹腔内操作，操作简便、微创，患者疼痛轻、康复快。(2)利用胃大弯侧胃体制成胃瓣管造疹，自创缝合固定法将其与腹壁切口巧妙缝合、牢固固定，不会发生造口回缩，且无需造口长期置管，随用随插，用完即拔，避免了上述长期留置造疹导管的弊端。(3)由于利用腔内型直线切割缝合器制成的胃瓣管切缘牢固可靠，无出血、渗漏之虞，可于术后12h启用造口。(4)因制成的胃瓣管基底部位置较高，靠近胃底，并与原胃腔间有分隔，经胃造口插入通过胃瓣管至胃内的导管，注完肠内营养液后，可立即拔除，少有胃造口反流溢液发生，患者感觉舒适，便于患者自行经胃造口行EN及护理。(5)术后3d内每天造口局部换药，造口与周围皮肤切缘良好愈合后，造口保护仅需局部清洗后用清洁柔软的纸巾覆盖即可，护理方便。通过11例患者的胃造口插管进行EN，均较快改善了患者的营养状态，使多数患者顺利完成了化疗、放疗，延长了患者的生命，提高了生活质量。总之，三孔法完全腹腔镜永久性粘膜管道式胃造口术具有操作简便、微创、患者疼痛轻、康复快、启用造口早、安全可靠、舒适等优点，疗效满意，值得临床推广应用。参考文献:雷霆,符世萍,张练,李四桥.三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术[J].腹腔镜外科杂志.2010(09)朱明炜.肠内营养管饲途径的循证应用[J].临床外科杂志.2008(12)陈立民,宋红军,朱福星.腹腔镜空肠造口术120例在重型颅脑损伤肠内营养治疗中的临床应用[J].基层医学论坛.2005(08)肖方,甘钦.肠内营养的发展及临床并发症[J].中国药房.2005(03)