术前使用罗哌卡因对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效应的临床研究

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystecto-my,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式，其手术创伤及术后康复时间均优于传统开腹手术。但部分患者术后疼痛仍难以耐受，常需予以镇痛药，近年逐渐引起人们的重视。国内外已有局麻药浸润用于LC术后镇痛的报道，但术前应用的报道较少，我们采用随机对照的方法，观察LC术前使用罗呱卡因切口浸润并腹腔喷洒对患者术后镇痛的效果。1资料与方法1.1临床资料2011年l0月至2012年5月我院择期行LC的90例患者中男27例，女63例;25一70岁，按人院顺序随机分为3组(n=30),A组术前用0.75罗呱卡因13.3ml(100mg)逐层浸润切口并喷洒腹腔;B组术后使用静脉镇痛泵;;C组为对照组，使用生理盐水，方法同A组。3组患者性别、年龄、身体质量指数(bodymassindex,BMl)及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有司一比性，见表1患者均为胆囊结石或胆囊息肉，经B超及术后病理证实〕排除标准:(1)肝肾功能异常;(2)3个月内有急性胆囊炎或急性胰腺炎发作史;(3)有上腹部乎术史;(4)有精神疾病，对阿片类药物及局麻药过敏;(5}LC术后需放置腹腔引流管;有慢性疼痛及长期麻醉药物使用史;(7)过度肥胖、术前肺功能障碍.1.2手术方法3组患者均由同一组医师施术丙泊酚2一3m扩kg、芬太尼2一30粼kg诱导插管，丙泊酚、瑞芬太尼、维库嗅按维持麻醉，气腹压力维持在12nnnHg，呼气末C伙分压维持在35一45mmHg。行标准四孔法LC，术前未应用非街体类抗炎药物，手术结束时充分利用腹部的挤压排除腹腔内C0,}A组术前于4个切口局部注射0.75%a罗呱卡因1.5ml，浸润全层，置人腹腔镜，直视卜使用气腹套管针注人乘」余罗呱卡因，让药液喷洒在肝脏表面、胆囊表面、右下一及肝十二指肠韧带周围;B组于手术结束时，连接患者自控镇痛泵，手术结束前l0min静脉注射芬太尼50O,g作为负荷量，患者白控镇痛泵的配制为芬太尼20},留kg，生理盐水稀释至100ml，以2ml/h泵注;;C组使用生理盐水，方法同A组。采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS){分别于麻醉苏醒后2h,6h,12h,24h记录患者安静状态下的镇痛评分，0为无痛,10为疼痛无法忍受，根据患者移动标尺的位置读出相应分值。对于术后疼痛难以耐受的患者，在患者要求下予以非+<体类抗炎药物镇痛，并记录。1.3统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计分析，各组患者一般资料进行两两比较，计量资料以表示，计数资料采用丫检验，组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义2结果3组患者术后均无并发症发生及相应毒副反应。术后2坛6h,12h,A,B两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，均明显低于C组(P<0.05)，见表2}A,B两组各有2例(6.7%)患者应用非衡体类抗炎药，C组11例(36.7%)应用非幽体类抗炎药，差异有统计学意义(P<0.05)。3讨论LC具有患者创伤小、康复决等优点，已广泛应用于临床，但部分患者术后疼痛仍难以耐受，常需予以镇痛药。引起LC术后疼痛的原因是多方面的，主要有切口、COZ气腹导致的腹膜炎性反应与全身系统性改变及腹腔内手术创面等，主要表现为切口痛、牵拉痛及内脏痛等，并相互作用于患者。国内外已有LC术后应用局麻药浸润镇痛的报道，我们尝试于LC术前应用局麻药切口浸润结合腹腔喷洒镇痛。罗呱卡因通过阻断钠离子流人神经纤维细胞膜内，阻断沿神经纤维的冲动传导，产生可逆性阻滞，达到缓解疼痛的目的，具有起效快、弥散广、作用时间长、不良反应小等优点，尤其较大剂量使用时对心脏毒性小，是用于缓解LC术后疼痛较理想的药物之罗呱卡因可引起血管收缩，局部浸润给药后导致药物吸收较慢，从而延长皮肤的镇痛时间，减轻术后切口疼痛，亦可相应减少切口出血。La-baill。等[7」使用0.75%的罗呱卡因，总量100mg，发现术后20h内可具有良好的镇痛效果。因此，本实验中，罗呱卡因的浓度(0.75%)与剂量(100mg)可安全地用于LC术后镇痛，对中老年患者一般无特殊剂量要求。临床观察表明，LC术后疼痛以早期为主，术后4一6h达高峰，患者要求加用镇痛药的时间也集中于术后12h内，12h后的疼痛程度明显降低，因此术后镇痛的关键在6h内。本研究结果显示，罗呱卡因局部浸润及喷洒腹腔后，患者术后6h内VAS镇痛评分均小于4，与文献相符。促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropichor-mone,ACTH、儿茶酚胺、皮质醇(cortisol,COR)及胰高血糖素在介导应激反应中起关键作用‘。。建立气腹导致腹内压增高、腹膜伸展，可引起体内内分泌激素水平波动二研究显示〔uj，LC术后有明显的神经内分泌改变，术终、术后6hACTH,COR均明显升高，术终最高，随着时间的延长逐渐降低。本研究中我们发现，患者局部注射结合腹腔内喷洒罗呱卡因后整体疼痛感得到缓解，而不仅是对切口疼痛的耐受。我们认为，可能是术前腹腔内喷洒长效局麻药(罗呱卡因)，阻滞了部分手术操作刺激及腹腔内神经传导，减少了神经内分泌释放ACTH,COR等此外，穿刺过程中腹壁内反复滑行及较长的斜行隧道，Troca:于皮下肌肉间及腹壁腹膜内的隐蔽性操作损伤，紧靠肋弓穿刺导致的神经损伤，以及COz气腹压力增高导致的肌纤维断裂、月n神经损伤等，均可引起术后疼痛。月高神经对于牵拉非常敏感，神经牵拉20%即可导致神经内血管闭塞、缺血,z。因此，长效局麻药物(罗呱卡因)全层切日浸润及腹腔内喷洒可部分阻滞神经传导，减轻术后疼痛导致LC术后疼痛的机制较复杂，术后VAS受多因素的影响，尤其COz气腹的影响。本研究中CO:气腹充气速度控制在1一2I,/min，术中维持气腹压力‘恒定，术后缓慢排除COz，尽可能减少CO-气腹的干扰。罗呱卡因应用于临床时间不长，缺乏单次浸润麻醉最大剂量的观察，对其可能产生的不良反应尚待研究。总之，LC术前切口浸润结合腹腔喷洒罗呱卡因可有效缓解术后疼痛。参考文献:Joris J,Thiry E,Paris P,et al.Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesthesia and Analgesia . 1995McClellan KJ,Faulds D.Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia. Drugs . 2000Huskisson EC.Measurement of pain. The Lancet . 1974Weber,A,Munoz,J,Garteiz,D.Use of subdiaphragmatic bupivacaine instillation to control postoperative pain after laparoscopic surgery. Surg. Laparosc. Endosc . 1997Suvikapakornkul R,Vlalivarangkul P,Noiwan P,et al.A randomized controlled trial of preperitoneal bupivacaine instillation for reducing pain following laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Surg Innov . 2009Tiel RL,Kline DG.Peripheral nerve trauma. Neurology in clinical practice . 1996Labaille T,Mazoit JX,Paqueron X,et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopiccholecystectomy. Anesthesia and Analgesia . 2002