小腿肌间静脉丛血栓的超声诊断
发表时间：2014-09-15 浏览次数：1035次
小腿肌间静脉丛血栓是下肢较常见的静脉阻塞性疾病，其症状比较隐匿，在临床常被忽视，由于不能得到及时诊断和治疗，约有20%的血栓可向上蔓延，累及腘静脉及其近端静脉，引起严重并发症[1]。因此，对小腿肌间静脉丛血栓进行诊断尤为重要。本文通过回顾性分析49例临床确诊为小腿肌间静脉丛血栓患者的超声检查资料，并与34例小腿肌间静脉丛正常患者的声像图表现进行对比分析，旨在探讨彩色多普勒超声在诊断小腿肌间静脉丛血栓中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2010年1月~2013年7月在我院确诊为小腿肌间静脉丛血栓患者49例，其中男22例，女27例，年龄22~87岁，平均46.3岁。主要症状为不同程度的下肢肿胀或疼痛，部分患者只有轻度不适或压痛感。以34例同期住院的非小腿肌间静脉丛血栓患者做对照组。
1.2仪器与方法：采用TOSHIBA-660及GE-Vivid7彩色多普勒超声诊断仪，7.5~10 MHZ线阵变频探头。患者充分暴露双下肢，取仰卧位，大腿外旋外展，自上而下依次检查髂外静脉、股总静脉、大隐静脉、股浅静脉、股深静脉，再俯卧位(骨折患者取侧卧位)依次检查腘静脉、胫后静脉、小隐静脉及小腿肌间静脉，尤应注意明显疼痛部位及其周围。观察各静脉纵、横切面的二维图像及彩色血流情况，重点观察小腿肌间静脉丛是否扩张，管腔内有无异常回声及异常回声的位置、范围等情况，加压后管径有无变化及血流信号改变情况。如下肢肿胀明显或肥胖者，则使用低频凸阵探头扫查。
2结果
2.1观察组小腿肌间静脉丛血栓超声检查结果：本组49例临床确诊为小腿肌间静脉丛血栓的患者，超声确诊47例，漏诊2例，确诊率95.9%，其中右侧肌间静脉丛血栓21例，左侧肌间静脉丛血栓23例，双侧肌间静脉丛血栓3例，合并同侧下肢深静脉主干栓塞3例。超声确诊47例中，急性期血栓17例，慢性期血栓30例。
2.2两组小腿肌间静脉丛血管声像图对比：①观察组急性期：静脉内径明显增宽，内可见较均匀的低回声或极低回声团块，此时血栓尚未与静脉管壁完全粘连，应避免做加压试验，以免人为原因造成血栓脱落引起肺栓塞，彩色多普勒在栓塞部位不能探及血流信号;②观察组慢性期：静脉内径轻度增宽或正常，管壁不光滑，内可见不均质中等回声团，加压探头管腔不能压闭或压闭不完全。彩色多普勒于栓塞处不能探及血流信号或可见充盈缺损;③若合并同侧下肢深静脉主干栓塞，则可见阻塞静脉内径增宽，管腔内可见低回声或中等回声团，探头加压管腔不能被压瘪。彩色多普勒于栓塞处不能探及血流信号或可见充盈缺损;④对照组34例小腿肌间静脉丛管壁薄，内膜光滑，管腔内透声好，探头加压管腔可被压瘪，彩色多普勒可见血流信号充盈完全。
3讨论
小腿肌间静脉丛位于小腿背侧、腹侧肌群中，与大腿内收肌静脉丛和跖静脉丛同属于下肢深静脉丛，其中小腿肌间静脉丛血栓发生率最高[2]，国外有学者提出，如果不检查肌间静脉，将有40%的孤立性小腿静脉血栓被漏诊[3]。部分小腿肌间静脉丛血栓可向近心端扩展，引发深静脉主干血栓，血栓可自主干向远近端滋长蔓延，并在纤维蛋白溶解酶的作用下溶解，断裂的血栓成为栓子随血液流动，可导致肺栓塞等严重并发症[4-5]。有学者指出[6]，约80%~90%肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓，并且约50%下肢静脉血栓患者有发生肺栓塞的可能。另有研究发现[7]，7%的肺动脉栓子来源于小腿肌肉内静脉。因此，早期诊断尤为重要。
Simons等[8]指出，超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断准确性优于静脉造影，本组超声诊断准确率95.9%，漏诊2例为肥胖且无小腿肌间静脉丛扩张患者。小腿肌间静脉丛血栓的主要声像图表现为管腔明显增宽，管腔内可见实性回声团，加压探头管腔无明显变形，彩色多普勒示栓塞部位无明显血流信号或可见充盈缺损，但对于急性期血栓应注意避免用力挤压血栓，以免引起肺栓塞。
在行超声检查时应注意以下三点[9]：①小腿肌间静脉丛走行分布于肌内，与小动脉并行，可根据动脉来确定小静脉位置;②注意与健侧对称部位对比检查;③注意压痛部位，以小腿肌肉疼痛处为中心仔细探查。
另外在检查中发现，部分无症状患者的小腿肌间静脉丛亦表现为管腔较对侧明显增宽，管腔内可见流动性自发显影，探头加压管腔能完全闭合，彩色多普勒可探查到血流信号，频谱多普勒证实为静脉频谱，在深静脉扫查中也可发现此种情况：血流缓慢，红细胞聚集，极易形成血栓。因这些患者无临床症状，是否需抗凝治疗，有待观察。
小腿肌间静脉丛血栓应注意与腓肠肌血肿，肌间静脉曲张及下肢淋巴水肿鉴别。腓肠肌血肿体积较大，后方回声明显增强，与周围组织有高回声界限，包膜不完整，血肿内无血流信号，不能与静脉延续[10]。肌间静脉曲张表现为走形迂曲的肌间静脉呈局限性扩张，管腔内为无回声，横切时探头加压管腔可被压瘪，常规彩色多普勒无血流信号，但沿血管走行方向对探头适度加压后迅速解除压力，可显示低速的彩色血流[11]。下肢淋巴水肿表现为皮肤表皮与真皮边界模糊，皮下组织明显增厚，回声增强，结构紊乱，内可见“裂隙样”无回声，沿肢体长轴分层排列[12]。
综上所述，彩色多普勒超声能清晰显示小腿肌间静脉丛血栓的位置、范围，且具有很高的敏感性、无损伤性及重复性好等优点，可作为诊断小腿肌间静脉丛血栓的首选影像学检查方法。
4参考文献
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[收稿日期：2013-10-28编校：陈伟/郑英善]
