《柳宝诒医案》诊治特色浅析

柳宝诒(1泓2-1901),字谷孙,号冠群,江阴周庄人氏,著名温病学家。柳氏深得《内经》、《难经》、《伤寒论》之要旨,擅长中医药治疗外感温热病,撰有《温热逢源》、《柳选四家医案》、《柳宝诒医案》、《柳宝诒医论医话》等大量医学著作,为温病学的发展做出了巨大贡献。现就《柳宝诒医案》1|的诊治特色浅析如下,以资参考。

1师古不泥,推陈致新

柳氏临证,上继岐黄,下涉诸家,于理于法,不悖经旨,更能尊古而不泥,推陈致新,以济世人。柳氏在《柳宝诒医案·小儿》吴案中指出:“前人谓樨年阳常有余,阴常不足。其实非阳之余,乃阴气樨弱,不足以配阳,故阳转见为有余耳。钱仲阳以六味主治,其意正为此也”。柳氏认为六味补阴,未免专重于肾,故其对于儿科杂症,每根据脏腑气血津液学说,视其具体病情,分养五脏之阴。如《柳宝诒医案·小儿》郑案“风温之邪”、“不得汗解”,虑及“幼儿甫及周啐,脏气薄弱”,治以“疏泄肺邪,清化痰热”,方中配人鲜沙参、橄榄汁以顾护肺津。如《柳宝诒医案·小儿》金案“积热腹痛”,因其“童年阴气未壮,易损难复”,用“资生合归脾法”两补肝脾之阴。如《柳宝诒医案·小儿》黄案“热蕴于脾营之内”,“病如中消”、“脘腹膨胀,大便溏泄”,若专清胃热,则胀泄必甚,再与温运,则阴液愈伤,选投西洋参、石斛、麦冬,清养心脾为主,佐以和中疏运。又如《柳宝诒医案儿》施案“风疹遍发,甚于下部”者,“凉血泄风”治之,方中增人鲜生地、鲜沙参、刺蒺藜、夜交藤、全当归等滋养肝肾,托邪外达之品。以上根据小儿生理特点,分养五脏,肓阴以配阳的手法,无疑为后世医家竖一圭臬!

2局部望诊,独具特色

望诊是中医学诊断疾病的重要方法之一。人体是一个有机整体,有诸内必形诸外,体表局部的色泽形态,均能反映内在之脏腑经络病变及邪正的盛衰。柳氏于此,尤具慧眼。《柳宝诒医案·咳喘》华案“鼻准微红”是“痰火之据”。《柳宝诒医案·痿痹》孙案“色变青紫,其见于鼻准及四肢者”,是“阳气所不周之处也”。《柳宝诒医案·类中》高案“神志不甚爽明”,外见“项肿颧赤”,乃“痰浊乘风火之势,蒙扰心包”。《柳宝诒医案·痰核》李案“项右结核,右肩漫肿”,当属“郁痰挟木火循少阳之经阻结不化”。至若《柳宝诒医案·疟疾》柳案“足踝以下,红肿不能着地”,确系“脾虚则湿火下注”伎然。凡此种种,对于临床颇具实际意义。

3观舌察苔,经验老到

精于舌诊,是柳氏临证叉一特色。例如卷三·虚损叶案“耳鸣眩晕”,责之“脾阳不运”、“湿浊内聚”。又如卷四·肝风苏案“眩晕耳鸣”,“其为阴虚肝旺”。叶苏两案,二者病情完全一样,但前者“舌苔白厚,舌质不红”;后者“舌质光滑少津,苔薄而浮”。一实一虚,截然相反,辨明舌象,便昭然若揭。若《柳宝诒医案·咳血》岑案“舌色深绛无苔,间有疳点”,便是“胃中津液被涸,仍有郁热内蒸”。《柳宝诒医案·伏温》童案“舌苔焦黄而干,舌质干红起刺”,为“燔灼阳明,津液被劫”之象。《柳宝诒医案·湿温》朱案“舌根灰、尖白,干燥起刺,而色均晦白不红”,属“热蕴痰蒙,湿遏津枯”之象。《柳宝诒医案·伏暑》黄案“舌苔`灰黄而腻”,乃“中宫积湿蕴遏不化之象”。柳氏这种验舌察苔的经验,至今尚为众多医家所遵循。

4少阴温病,善用透托

4.1透发少阴温病邪伏少阴,外郁三阳,昏谵痉厥,外见“发热无汗”、“壮热七八日无汗”、“寒热往来无汗”、“发热不解,汗便两窒”、“形寒里热,汗出不爽”、“热势夜甚无汗”等半化半伏、欲达不达之象。此时“倘邪机不顺出三阳,而内陷于三阴,则变象更难预料”。柳氏遇此,每用豆豉、元参,伍人黄芩、柴胡、桂枝、丹皮之中,“内透少阴之邪,外泄三阳之路”。如《柳宝诒医案。伏温》陈案“寒热叉作,遂日作不休止”、“胃纳不甚减,大便自调,头晕目暗,魄汗肢厥,几有虚脱之势”,兼有“两颧红色光亮”、“自觉脊背、大骰骨节中,尚寒栗不已”。病机为“邪之未动者,伏于少阴;己动者,又郁于少阳”,“刻下图治,在少阳者宜疏之,在少阴者宜托之”。故药用柴胡、黄芩、鳖甲、白芍、青皮“夕卜疏少阳”,主用豆豉,辅以元参、生地、牡蛎“助少阴以托邪”。从“得汗渐畅,即是伏邪外达之佳象”来看,本案汗出不畅之症确实有之。二诊以后,即改投五苓、保和,邪出少阳可知。柳氏在其《温热逢源》中已指出:“豆豉为黑豆所造,本人肾经⋯⋯且性味和平,无逼汗耗阴之弊;故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热,一面透邪,凡温邪初起,邪热未离少阴者,其治法不外是矣”囵。豆豉宣发少阴,透邪热出乎三阳,使病性由阴转阳,病位由里达表,病势由重转轻,病性由逆转顺,可兹效法。

4.2养阴托邪柳氏认为,温病邪伏少阴,必伤于肾,正虚邪易内陷,病情危笃,故以养阴托邪治之。见“腰酸头晕”、“发热夜甚”、“终日倦卧”、“神糊耳聋”,甚则“手指蠕动”、“谵语神昏”等症状,有“陷人厥阴之势”。此时“所难者,用透发之剂,恐邪不外达,而转助其焰,若用养阴清化,则循题敷衍,难以平稳,而药不能胜病,且恐邪机得清凉而愈形郁伏,均非策之善者”,偿若“陷于厥阴,则危候迭出”。两难之际,柳氏在分析“寒伤人之阳,温病灼人之阴,而其为正虚邪陷则一也”之后,大胆提出:“仲景既立助阳托邪之法,以治温病乎?”待到具体应用该法,又虑其“惟但助其阴,而不鼓动阴中之阳,恐邪机仍深伏不出”,故于“大剂养阴托邪之中,佐以鼓荡阳气之意”,托邪外达于三阳。选投鲜生地、元参、西洋参、鲜石斛等大队育阴之品,急助其将竭之元阴,更以善入少阴,走而不守的少许附片汁拌人生地之中,以“鼓荡阳气”。此等胆识,如此巧思,值得借鉴。

5诊治杂病,机圆法活

5.1急则治标,舍脉从证急则治标、缓剂从本,是中医临床辨证论治应变过程中一种不可缺少的治则。柳氏于此见解深刻,常于危重险证中,挽其性命。例如卷三·咳血许案“痉厥渐平,而语错无伦,两胁板痛,每值厥回,必咯血数口”,而“左脉按之如绵,营气大耗”。证侯邪标急,脉象正本虚,诚如大堤决口,险象丛生。而对如此情势,柳氏凭借其丰富学识,断然指出:“其病络瘀内阻无疑”,并谓:“瘀不通行,正何由复。”毅然投用大黄、丹参、桃仁、归尾、泽兰等以“通络疏瘀”之品。艺高胆大,令人折服!

5.2缓剂从本,滋水涵木柳氏治疗又一卷四·肝风姜案“咳呛气逆,左胁板痛”,兼有“四肢不温”、“脉象细数不静”的“阴虚不能涵木,木火升动,肺金受克”时,则采用“三才固本法”以“滋养营阴,镇摄阳光”。云:“虽不治肺肝,而阴气充,则肝自柔,阳气藏,则肺受荫,所谓治病必求其本也。”考卷三·咳血许案由实致虚,本虚标实,标急于本,故从标急治,本案则因虚致实,病势和缓,故填阴摄阳,从本缓固。二者脉证有凭,辨析精当,从标从本,恰合病机,一目了然,启迪后学。

5.3上阳下阴,热湿消长例如《柳宝诒医案。肢体痛》陈案“肢体麻痹,甚于两足”、“时作浮肿”、“舌有红点”、“脉象弦软带数”,病机是为“湿热留于经络”。二诊时“脉象较前加数”,“麻痹之势缓于足,而不减于手,舌色仍红”。柳氏即谓:“此湿邪渐化,而蕴热内动”,遂于前方增人清热之品。热为阳邪,性善升上,湿为阴邪,性善趋下,人之手居上属阳,人之足附下属阴,从手足上下病势之进退而测知湿热阴阳病邪之消长,苟非深得内难奥旨,必不能如此应对自如。动则痛甚,其病在络例如《柳宝诒医案·肢体痛》苏案“四肢用力”,“膈气迫促,经络掣痛,由胸及背”,此属I肺胃络脉之病”。又如《柳宝诒医案·肢体痛》方案“两胁牵掣板痛,动作则愈甚”,“此属营络之病”。苏、方二案均以旋覆代赭石汤化裁,以通络疏瘀.再如《柳宝诒医案·肢体痛》尤案“右胁因伤瘀阻,血络不通,呼吸掣痛”,治当“和血通络”。活动用力,呼吸动作而使胸胁疼痛加剧,病当属络脉瘀阻,治宜通调血络,验之于临床,无不得心应手。解析《柳宝诒医案》后,得知柳氏临证时注重理法,辨证精详,见解独特,辨病机圆法活,用药轻灵活泼,对后学者深有启发。

6参考文献

清·柳宝诒,张耀卿.柳宝诒医案[M].{H}北京:人民卫生出版社,1965.

清?柳宝诒.温热逢源[M].{H}北京:人民卫生出版社,1984.65.