罗颂平从经络、脏腑理论认识带下病

带下有广义、狭义之分。广义带下乃泛指女子束带以下之病,亦即经、带、胎、产诸症之统称田:虫口《扁鹊仓公列传》载:“扁鹊过邯郸,闻贵妇人,则为带下医叩Ⅱ32,带下医即妇产科医生。狭义带下则专指妇人阴中流出黏液,如涕如唾,因带脉失约所致者。宋·陈自明口早有论及:“人有带脉,横于腰间,如束带状,病生于此,故名为带。”近代张锡纯I3在《医学衷中参西录》中更明确其病机:“带下为冲任之证,而名谓带者,盖以奇经带脉,原主约束诸脉,冲任有滑脱之疾,责在带脉不能约束,故明为带也。”此篇所论,当属后者。

“带下俱是湿证”出白清·傅山《傅青主女科·带下》凹之开篇首句,对狭义带下病的致病因素及病理实质予以总结,认为带下都是湿邪致病,以带脉弛而下陷使然。带下者,因带脉不能约束,故有此病,且任脉下通于胞中,因此任脉受损,带脉不固,为本病的主要病机。然任脉不固,带脉失约,似与湿邪并无必然联系,缘何独究水湿之邪?殊不知寥寥数字却已将病因病机与致病因素、病理产物紧密联系起来,内涵和外延极为丰富。

罗颂平教授是广州中医药大学第一附属医院大妇科主任,博士生导师,国家级重点学科中医妇科学学科带头人,也是著名中医学家罗元恺教授学术继承人。罗师从事中医医疗、教学及研究工作30年,尤其在调经、种子、助孕方面经验丰富。对于妇科常见的带下病的治疗,罗师善于从脏腑理论出发进行综合治疗。现从经络与脏腑理论两个方面逐层剖析带下病的发病根源。

1从经络认识“带下”

带下之“带”为腰带之意,带脉起于胁下,绕行腰间一周,状如束带,约束纵行躯干的诸条经脉。纵行躯干的经脉有一源而三歧的冲、任、督脉、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经共9条经脉。督脉总督一身之阳,调节全身阳经经气,故称“阳脉之海”。任脉妊养诸阴经,调节全身阴经经气,亦妊养胞胎,故有“阴脉之海”之称。冲脉涵蓄十二经气血,故称“十二经之海”或“血海”。带脉所约束的阴经为任脉和足三阴经,为阴中之阴;所约束的阳经为督脉与足三阳经,为阳中之阳;冲脉虽冠以“血海”之名,本当属阴,但其多气多血,通于元阴元阳,且易于壅滞化热、上逆之性,可归为阴中之阳。带脉通于奇经及十二经脉,尤其能统摄约束冲任督、肝脾肾之气血,协调阴阳,犹如湖泊水库,起到蓄积、渗灌、约束的调节作用。阳中有阴,阴中有阳,阴阳相滋,方可阴平阳秘而无疾。

带脉之下为少腹,为胞宫、胞脉、胞络之宅。带下病多为外邪自下侵袭,循经而上致病,或因脏腑功能失常、气血失调、冲任督脉先病而后累及带脉,致带脉失于约束,提统无权,发为经乱暴崩,或白物淋漓,或“带脉无力,难以提系,必然胞胎不固,带弱则胎易坠,带伤则胎不牢”,或胞宫不能维持正常位置而脱垂等。

从经络学说可见带下病与冲任督脉及肝、脾、肾三脏关系最为密切。实则狭义带下病亦是同理。除一部分因外湿或感染邪毒发为带下病之外,部分妇人之带下病常与月经病、杂病并见,也可与内科杂病合病,且与本身体质密切相关。汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》网云:“妇人经水闭,不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。”李东垣:“血崩则亡阳,白滑之物下流,未必全拘于带脉。”囵这些都是妇人经带合病的记载,故治疗时不可单执一个病机,一味祛湿止带,而应充分认识疾病的本质,循经溯源,直达病所。

2从脏腑学说认识“带下”

2.1从肾论带《景岳全书·妇人规》冂曰:“盖白带出自胞宫,精之余也。”《血证论》罔又云:“带脉下系胞宫。”胞宫为奇恒之府,是肾-天癸-冲任一胞宫轴的作用靶点,肾一胞宫-带下可谓源与流的关系。胞脉系于肾,冲任二脉源于肾,肾气之盛衰,直接影响到冲脉之盈亏、任脉之通涩和胞宫之功能。肾气充沛,才能保证太冲脉盛,任脉通畅,胞宫功能旺盛,月经正常来潮,带下盈亏有时,的候之时润而清稀。古人云“水之体在肾”,乃封藏之本。《素问·逆调论》囹啁云:“肾者水脏,主津液。”带下属阴液,源于水谷精微,津液既能化气,载气,亦能生血,濡养,但若长年累月,绵绵而下不止,津液长期枉耗,阴精亏损,不仅可导致筋骨失常而有腰酸,少小腹辣痛,肢体乏力等之变,而且可因脏腑失养造成经行紊乱,胎孕困难或受孕之后易堕小产等不良后果。故时时固护肾中元阴元阳是养生保健,预防和治疗带下病的根本。肾为水火之脏,相火居于其中,它不仅使津液蒸腾气化,膀胱水府开合有度,也是主持三焦水道的动力源泉。三焦者决渎之官,水道出焉。若肾阳衰惫,命门火衰,下元虚冷,水不化津,水湿下流,则带下滑脱不止。宋。陈自明姒彐人大全良方·妇人白浊白淫方论第十八》冂曰:“夫妇人小便白浊、白淫者,皆由心肾不交养,水火不升降;或由劳伤于肾,肾气虚冷故也。肾主水而开窍在阴,阴为溲便之道,胞冷肾损,故有白浊、白淫,宜服《局方》金锁正元丹。景岳尤重肾与命门,强调心旌之摇,多欲之滑,房室之逆,虚寒不固等伤肾而故带下遗多,治法除药物外,尚需节欲以养生。

2.2从脾论带带下属液,来源于脾所运化转输的水谷精微。脾尚主运化水液,脾喜燥而恶湿,《素问·至真要大论》阴303曰:“诸湿肿满,皆属于脾”。若脾阳虚衰,或脾肾阳虚,温煦升提无力,脾气下陷,使妇人终年累月下流白物,如涕如唾,不能禁止者,即为白带也。傅山认为其病机是“湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾土受伤,湿土之气下陷,脾精不守,不能化荣血以为经水,反变为白滑之物,由阴门直下”凹,创制名方完带汤以治之。又或因湿邪困脾,不能运化水液,有渎升清降浊之职,水液不能洒陈五脏六腑,反潴留中焦变生痰、湿、饮等病理产物,湿浊下注胞宫,白淫不止。故丹溪先生在《丹溪心法》、《脉因论治》及《金匮钩玄》中反复强调:“带漏俱是胃中痰积流下,渗人膀胱,肥人多有之,无人知此,只宜升提,甚至上必用呕,以提其气,下用二陈汤,加苍术、白术⋯⋯”1刈思则伤脾,情志不遂致带下病者不在少数。经曰:思虑无穷,所愿不遂,意淫妄想,入房不能,带脉不引则为白淫。夫肾脏以用事,志意内治,则精全涩,若眠思梦想,欲淫不能,则淫帙不守辄随溲便而下也。尼姑寡妇最多此症。白淫责于阳虚,当盖火之源,鹿茸、肉苁蓉、人参之类,治宜内补丸。要在临床斟酌有火无火而用之,庶无误矣。有火宜服清心莲子饮。

2,3从肝论带肝属木,木色属青,带下流如绿豆汁,是肝木之病矣。肝主疏泄,为将军之官。肝脉绕阴器。若七情不遂,肝郁化火,或湿热胶结肝脉,导致脾湿健运,肾失封藏,湿热下注,壅滞胞宫,带下色黄,甚则青绿,污秽臭浊。肝胆互为表里,带脉起于季肋部之章门,斜向下行与足少阳胆经交会于带脉,维道、五枢穴。带脉的交会穴均位于胆经,故肝胆病变均可通过带脉直接反映于带下的色质量气味中。肝经湿热证宜用《医宗金鉴》之龙胆泻肝汤治之。同为情志致病,肝郁带下宜用丹栀逍遥散。

2.4从肺论带肺为水之上源,肺主宣发肃降,通调水道,对体内津液的输布、运行和排泄起疏通和调节的作用。《素问·经脉别论》叩曰:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”肺气壅塞,痰浊内生,或肺热移于大肠,津液不循常道而出亦可发为带下病,此时可用“提壶揭盖”开肺气之法,使津液归经而行则带自止。朱震亨在《脉因论治》中总结为:“湿热结于肺,津液涌溢,入小肠为赤,人大肠为白,然任脉自胞上过,带脉贯于脐上,冲任督三脉,同起而异行,一源而三歧,皆经带脉,统于篡户,因余经往来,遗热于带脉之间,热者血也,血积多日不流,从金之化,即为白淫,治法同湿证。”

2.5从心论带心为君主之官,手少阴心经与手太阳小肠经互为表里。小肠主液,有泌别清浊的作用。若心热下移小肠,清浊不分,湿热聚于下焦,不仅会导致小便淋漓涩痛,同时亦可导致带下黄浊臭秽。综上所述,五脏各有其带,而与肝、脾、肾的关系尤为密切,且均以湿邪为患而致病。此处不得不提兼夹瘀滞的情况。《医学衷中参西录》云:“带下为冲任之证⋯⋯然其病非仅滑脱,也若滞下。然滑脱之中,实兼瘀滞。其所瘀滞者,不外气血”。这与慢性盆腔炎、宫颈病变的病因病机颇为相似。久病伤肾而致任脉不固,带脉失约,久病多瘀滞,本虚标实证中,应在固脱止带中斟加行滞化瘀之品。

3病案举隅

蔡某某,女,38岁。2010年5月初诊。患者因“反复带下清稀量多伴腰酸乏力2年”就诊。患者已生育一胎,现离异,已取环,形体稍肥胖。月经周期约30d,经期4sd,经量稍多,色暗红无块,质稀。反复白带清稀量多,伴腰酸下坠感,全身乏力,畏寒怕冷,冬日或进空调房即四末自肘膝以下不温,口淡无味,胃纳睡眠尚可,小便清长,夜尿1~2次,大便调,舌淡暗边齿印、苔薄白,脉沉细滑。妇检:外阴已婚已产式,阴道无潮红,宫颈光滑,带下较多如涕,子宫后位固定,大小正常,无压痛,双附件未扪及包块。外院已查宫颈TCT及支原体、衣原体均为阴性。白带常规提示Ⅲ度,未发现滴虫及霉菌。外院予经带宁胶囊、阴道纳药及完带汤等治疗效果反复,遂来我院求治于罗师。辨证为脾肾阳虚型。治拟温补脾肾,佐以祛湿升提,少佐调肝之品。方用内补丸合补中益气汤化裁。服用月余,效果良好。按语:《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”患者平素脾肾不足,现年38岁,已过五七之年,即将到达六七之年,三阳脉渐衰,阳气虚脾肾最为受累,先天后天均不得濡养,在妇人多有带脉以下之病症⊙再者患者离异,独力养育小孩,身心疲累,更兼社会竞争压力较大,致脾肾更虚兼肝郁,若只按常规治疗予外用或完带汤等健脾燥湿,而不兼顾肾虚肝郁之证,则效果欠佳,症状反复⊙虽只是常见的带下病,但对于中年妇女常涉及肝、脾、肾三脏功能失调,故治疗常需贯彻整体观念及辨证论治的基本思想。

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