《深圳市结核病防治规划（2001-2010年）》实施效能评价

《深圳市结核病防治规划(2001-2010年》(简称《深圳规划》)是深圳市实施的第三个结核病防治规划，明确提出了我市201。年结核病疫情控制目标和各项工作指标。10年来，我市不断完善以市慢性病防治中心为指导，区慢性病防治院为枢纽，医院、街道预防保健所、社区健康服务中心为基础的结核病防治服务体系，全面推行全人口现代结核病控制策略(DOTS>，建立了多部门合作机制，实施科学化、规范化、标准化、程序化的“规划+项目管理”模式，结核病防治工作取得明显的成效。本研究旨在通过评估《深圳规划》的实施效能，总结经验，分析困难，为结核病防治工作的可持续发展提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

资料来源于2001-2010年深圳市结核病控制实施的信息月报、季报、年报和工作评价报表，及结核病信息管理系统;人口和GDP数据来源于《2011深圳市统计年鉴尸三0 10年来，深圳市常住人口数量从2001年的450.85万增加到2010年的1016.11万，2010年全市管理服务人口(即全人口)达到1500万(深圳常住人口包括户籍人口和非户籍人口，其中户籍人口指拥有深圳市户口，在深圳居住6个月以上者;非户籍人口指暂住人口，即常住人口中，没有正式的深圳市户口者。管理服务人口指常住户口人群与未拥有深圳市居住证，但在深圳工作和生活的人群的总和。流动人口指常住人口中的非户籍人口与未拥有深圳市居住证，但在深圳工作和生活的人群的总和)。本研究对2001-2010年深圳市结核病防治经费投人、人力资源和DOTS覆盖情况，2005-2010年195 201例疑似肺结核患者的转诊追踪情况、2001-2010年结核病防治机构发现的34 024例活动性肺结核患者治疗和管理情况、疫情下降情况和社会经济效益进行描述性统计分析。

二、方法

1.评估方法:采用《全国结核病防治规划(2001-2010年)终期评估实施方案户〕中的调查表格和社会效益与经济效益评价方法，利用结核病管理信息系统收集患者发现、登记、治疗管理等相关数据，组织全市开展《深圳规划》的终期评估工作。

2.效能评价指标:选取《深圳规划》的总体目标和工作指标中的代表性指标，主要分三类:(1)经费投人指标:确保按全人口每年0.9元/人为基数的投人，逐年增加经费;(2)患者发现、转诊指标:新涂阳肺结核患者发现率)8000、肺结核患者和疑似肺结核症状者的转诊率)9500;(3)患者治疗、管理指标:DOTS覆盖率)8500、常住人口传染性肺结核患者的治愈率)850o;C4)疫情下降指标:2010年户籍人口涂阳患病率力争下降至22/10万，对比《深圳规划》指标与实际完成的指标值，评价《深圳规划》指标的实际完成度。

3.质量控制:市级对各区参与终期评估的工作人员进行现场培训，并采取现场验收的方法对各区评估结果进行复核，确保《深圳规划》评估工作质量。三、统计学分析采用EpiData 3.1软件双录人建立数据库，数据导出后用SPSS 13.0统计软件进行卡方检验，检验水准a=0.05，以PLO.05为差异有统计学意义。结果一、结核病防治经费投人情况2001-2010年，全市结核病防治工作专项经费逐渐递增，从2001年的409.20万元增加到2010年的2423.76万元，10年共投人结核病防治专项经费14 999.21万元，其中全球基金经费1005.52万元，中央级经费1066.5万元，市级经费3826.96万元，区级经费9100.23万元。2010年，按深圳市常住人口1016.11万统计，人均经费达到2.39元(2423.76/1016.11);按管理服务人口1500万计算，人均经费达到了1.62元(2423.76/1500)，超过了《深圳规划》经费投人的指标要求。

二、结核病防治机构人力资源情况

2001-2010年，市、区级从事结核病防治专职工作人员数量逐年增加，人员的数量和素质均呈明显上升趋势。201。年全市有152名结核病防治专职人员，比2001年增加了70.790oC63/89),2010年本科及以上学历的人数比例达到55.260oC84/152),比2001年有显著提高，差异有统计学意义(4.93，P<0.05)(表1)。

三、DOTS启动及覆盖情况

1993年，深圳市宝安区率先启动结核病控制项目，同时作为全市第一个对外来暂住人口管理示范区，也是全国率先将暂住人口纳人结核病控制项目系统管理的示范区，全面启动DOTSo 1994年，龙岗区正式启动DOTSo 1995年，其余4个区也相继启动DOTS，实现全市以区为单位的DOTS覆盖率达到100.00 0. 1996年起，全市以居民委员会为单位实行DOTS覆盖，201。年继续保持DOTS覆盖率达100.00%(660/660)。我市对全人口结核病患者、不同登记类型的患者全部实施DOTS:以户籍为单位，本地户籍各类肺结核患者均实行DOTS管理和治疗(简称“管治”)，暂住和流动人口初治、复治涂阳肺结核患者、重症涂阴肺结核患者也实行DOTS管理。2003年起，逐步推行强化DOTS策略(DOTS-plus)，对本地户籍耐多药结核病患者提供免费的管治，对流动人口耐多药患者实行部分“减免”政策(表2>。

四、肺结核患者发现情况

2001-2010年，全市共发现管治活动性肺结核患者34 024例，其中新涂阳肺结核患者19 790例，复治涂阳肺结核患者2218例，涂阴肺结核患者12 016例。2010年，全市新涂阳患者发现率达到90.47 0 o(2517/2782)，新涂阳患者登记率达到24.77/10万，活动性肺结核患者登记率平均达到51.26/10万，复治涂阳患者占涂阳患者的14.62 0.(表3).

五、非结核病防治机构网络直报肺结核患者的转诊与追踪2005-2010年，全市共报告疑似肺结核患者195 201例，其中转诊到位84 164例，追踪到位54 181例，总体到位138 345例，总体到位率为70.87000其中报告户籍疑似肺结核10 867例，其中转诊到位7730例，追踪到位3032例，总体到位10 762例，总体到位率为99.03 0 o;报告流动疑似肺结核患者184 334例，其中转诊到位76 434例，追踪到位51 149例，总体到位127 583例，总体到位率为69.21000户籍人口疑似肺结核患者的总体到位率明显高于流动人口疑似肺结核患者的总体到位率，差异有统计学意义(XZ-4420.76，PGO.O1)(表4)。

六、肺结核患者的治疗转归情况2001-201。年，深圳市共登记管治活动性肺结核患者34 024例，其中涂阳肺结核患者22 008例，涂阴肺结核患者12 016例，治愈18 787例，完成疗程11 505例，涂阳肺结核患者的治愈率为85.3600}活动性肺结核患者的成功治疗率为89.03000 34 024例活动性肺结核患者中，户籍人口7331例，占全部患者的21.5500，其中涂阳4545例，涂阴2786例，治愈4308例，完成疗程2694例，涂阳肺结核患者的治愈率和活动性肺结核患者的成功治疗率

七、结核病疫情下降情况2010年深圳市结核病流行病学抽样调查结果显示:户籍人口涂阳患病率为19.44/10万，比2000年下降了70.55 0 o巨(66.00一19.44)/66.00口;流动人口涂阳患病率为59.96/10万，比2000年下降了27.23 0 o巨C82.40-59.96)/82.40口，达到了户籍人口涂阳患病率力争下降至22/10万的《深圳规划》指标(表6)。

八、社会效益和经济效益评价

1.社会效益评价:2001-2010年，深圳市共登记管治了34 024例活动性肺结核患者，其中3例患者因结核病死亡，共减少8503例患者死于结核病，避免了13.67万名健康人受到结核分枝杆菌感染，避免了1.37万例新发肺结核患者的产生(表7)

2.经济效益评价:2001-2010年，全市登记管治的34 024例活动性肺结核患者中，30 292例获得了成功治疗，直接经济效益达到了1.28亿元。深圳市近10年登记的活动性肺结核患者中，15-59岁的劳动力人群占9400^9600,10年来挽回的社会间接经济效益达到了201.17亿元。按照治疗1例患者挽回的伤残调整生命年(disability adjusted life year,DALY)为9.5年，挽回的总DALY为287 774年，按照深圳市平均期望寿命76.75年计算，共挽回3749名完整生命(表8,9)

3.成本一效用比和效益一成本比:《深圳规划》期间总投人经费成本14 999.21万元，共挽回287 774个DALY，成本一效用比为521.21，即每挽回1个DA工一Y损失需要投人521.21元;10年期间执行《深幼l规划》所产生直接经济效益和间接经济效益达到202.45亿元，效益一成本比为134.98，即每投人1元结核病防治经费，可产生134.98元的社会经济效益(表10)。

讨论

一、《深圳规划》的总体目标和主要工作指标完成度达到100.00 0 o 2001-2010年，深圳市认真贯彻与实施《深圳规划》，取得了很好的效果。对比《深圳规划》总体目标和主要工作指标与201。年各项指标的实际完成值，经费投人逐年递增，管理服务人口人均经费达到1.62元，超过0.9元的《深圳规划》指标要求;患者发现指标中，新涂阳患者发现率达到90.47 0 o、肺结核患者和疑似肺结核症状者的报告转诊率达到98.50 0 0，均达标;患者治疗管理指标中，DOTS覆盖率100.00 0 o、涂阳肺结核患者治愈率达到85.36 0 o，均达标;疫情下降指标:2010年户籍人口涂阳患病率为19.44/10万，已下降至预期的22/10万以下，因此《深圳规划》的总体目标和主要工作指标完成度达到100.00。

二、政府承诺是结核病控制策略取得成功的保证要促进结核病控制工作的可持续发展，各级政府起到决定性的作用。一直以来，深圳市各级政府高度重视结核病控制项目，成立市、区两级结核病控制项目领导小组，制定下发了十年规划和两个五年计划，签订了结核病工作责任书，设定工作目标和预期工作指标，并把流动人口纳人区域结核病防治规划。《深圳规划》明确了结核病防治专项经费的投人标准，各级政府和有关部门把专项经费(包括配套经费)纳人地方财政预算。2001--2010年，深圳市结核病防治专项经费呈逐年递增的趋势，2010年全市管理服务人口人均结核病防治经费达到1.62元，充足的经费为开展结核病防治工作提供了物质保障。但随着全球基金结核病防治项目的结束，援助经费也将终止，而耐多药肺结核患者确诊和完成疗程的诊疗费用高达3.7万/例困，因此仍需逐渐增加防治经费以满足实际需求。

三、建立健全的结核病防治服务体系我市建立一了健全的结核病防治机构和网络，将市、区两级慢性病防治机构功能进行细化，形成市、区两级诊断平台，同时建立市、区两级实验室网络和质量控制体系。2010年，全市有市级结核病防治机构1家，区级结核病防治机构7家，55个社区医疗服务机构，1295个三级督导服药点，形成了市区、街道预防保健所或医院和督导点一体的防治网络体系。

四、实施全人口结核病控制，DOTS覆盖率100.00%DOTS是当今最有效的结核病干预措施，被广为接受和推行，并证明其符合投人与效益的原则五。我市实施全区域、全人口、全部登记类型患者的DOTS。全市以居民委员会为单位，DOTS覆盖率达100.00 0 o。流动人口与户籍人口一样，享受相同的治疗和管理服务。早在1993年，我市就积极推行DOTS，按照每万人口中的结核病患者步行到达三级督导服药点的时间控制在15 min以内的原则设置DOT点，使每例患者均能方便享受督导服药;患者可以在全市范围内自由选择DOT点，服药点实行无节假日服务。全市抗结核药物由市级统一供应，由区级慢性病防治院按计划领取，逐级配送到街道预防保健所和医院，最后到达社区健康服务中心或执业诊所的督导医生。

五、发现和治愈了大量患者，结核病疫情下降明显自1996年起，深圳市开始实施《深圳市肺结核病归口管治办法》，要求医疗机构必须将发现的肺结核患者或疑似肺结核患者及时转诊至结核病防治机构。2005年，卫生部下发《肺结核患者转诊和追踪实施办法(试行)》，进一步规范肺结核患者的发现、转诊及追踪程序。2010年深圳市肺结核患者和疑似肺结核症状者的转诊率达到98.500o，非结核病防治机构肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率和追踪到位率分别达到85.6100,77.0200，本市总体到位率与全国平均水平基本持平 2001-2010年，全市共发现活动性肺结核患者36 606例，其中新涂阳肺结核患者21 535例，复治涂阳肺结核患者2328例，涂阳患者治愈率达到85.36 0 o.成功治疗率达到89.03 0 o，达到了《深圳规划》指标要求。我市结核病疫情下降明显，2010年户籍人口涂阳肺结核患病率为19.44/10万，比2000年下降了62.29;流动人口涂阳肺结核患病率为59.96/10万，比2000年下降了2J.铭%。深圳市流动人口总量增长迅速，从2000年的500万增加到2010年的1249万，同时流动人口的去留以25岁为拐点，呈现明显的生命周期模式川，流动人口内部在不断地更迭替换，青壮年流动人口来到深圳，源源不断地补充深圳的劳动力市场，随后随着年龄的增长而返回户籍所在地，只留下一小部分。因此如果排除流动人口频繁变动的因素，可认为201。年深圳市流动人口肺结核患病率比59.96/10万更低，流动人口结核病疫情下降也更为明显。

六、流动人口肺结核患者数量多，流动性大，是我市结核病控制的难点2010年第6次人口普查显示，深圳市常住人口1035.79万，其中77%是非户籍人口。本次评估发现，2001-2010年，流动人口肺结核患者占全部管治患者的78.45 0 o，该人群往往经济收人不稳定，部分居无定所，一些患者无法承担医疗费用，当被检查出疑似肺结核或肺结核时，返乡治疗所占比率较大，造成转诊追踪工作难度较大。2005-2010年，流动人口疑似肺结核患者的总体到位率(69.2100)明显低于户籍人口疑似肺结核患者的总体到位率(99.0300)，较大地影响了流动人口结核病患者的发现。流动人口具有流动性强，结核病患病率高和患病后治疗管理困难等特点。2001年以后，深圳市将全部流动人口纳人规划管理，但新涂阳患者治愈率逐渐下降，影响了防治效果[I 117。本次评估显示，流动人口涂阳肺结核患者的治愈率(82.91 0 o)和成功治疗率(87.25 0 o)明显低于深圳户籍涂阳肺结核患者的治愈率(94.7900)和成功治疗率(95.51 0 c，与黄星等，〕报道一致。究其原因有二:其一，流动人口肺结核患者经济能力较弱，社会保障不足，健康意识薄弱，治疗依从性差，不愿接受服药管理，造成规则治疗率低。其二，流动人口患者的流动性很大，如存在工厂整体搬迁到另一城市，大量工人离职的J清况7。尽管2009年全国统一实施跨区域肺结核患者管理程序，但由于转人地结核病防治机构的积极性和配合度不高，很多患者都被“重新登记”，部分“代管”患者信息反馈不及时，较大程度影响了管治效果。

七、成本一效益明显，创造了显著的经济效益和社会效益深圳市实施《深圳规划》功年期间，总投人经费14 999.21万元，共减少结核病死亡的总人数为8506例，避免了13.67万名健康人受到感染，避免了1.37万例新发肺结核患者的产生，挽回287 774个DALY，产生的肖接、间接经济效益达到202.45亿元，成本一效用比为521.21，即每挽回工个DAI_Y损失需要投人521.21元;效益一成本比为134.98，即每投人1元结核病防治经费，可产生134.98元的社会经济效益，明显高于其他地区。由于我国耐多药结核病防治工作开展的时间较短，《全国结核病防治规划(2001-2010年)终期评估实施方案》未进行相关评估，但耐多药结核病是当今结核病研究领域的热点和难点}1}-1s7，也是《全国结核病防治规划(2011--2015年)》的重点工作，因此今后需要强化耐多药结核病防治规划管理措施团’，提高耐多药结核病的发现、治疗和管理效果，以便于以后能够全面评估“十二五”规划的实施效果。综上所述，虽然深圳市实施《深圳规划》取得了显著成效，但要确保“十二五”规划的顺利实施和结核病防治工作的可持续发展，还需要进一步与医改相结合，与基层公共卫生服务均等化相衔接口，调动结核病防治人员的工作积极性，同时加强项目精细化管理，强化环节规范操作和质量控制管理，稳步提高工作质量。

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