电视胸腔镜手术治疗自发性气胸48例

1资料与方法

1.1一般资料：本组48例，男42例，女6例;年龄14～74岁，平均26.4岁，其中30岁以下32例;右侧自发性气胸20例，左侧28例;首次发病18例，多次发病30例。38例术前施行过胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术，引流1周以上者11例，最长达20 d。胸部X线检查示肺压缩≤30% 9例，30%～60% 28例，≥60% 11例。术前均行胸部CT检查，发现气胸并有明显肺大疱者31例，未见明显肺大疱者17例。

1.2手术方法：所有患者均采用双腔气管插管，静脉滴复合麻醉，健侧单肺通气，健侧卧位。一般选择第7、8肋间腋中线做1.5 cm切口放置胸腔镜，观察后根据需要选择1个或2个操作孔。在腋前线第3、4肋间(男性在乳晕处做弧形切口，女性选择在乳房下皱襞处)和(或)腋后线第5、6肋间做1.5～3 cm的操作孔。按照从上而下，自内而外的先后顺序，仔细检查肺脏表面，查找病变部位。必要时由麻醉师配合，在适度术侧支气管通气时，从操作孔注入生理盐水冲洗肺脏可疑部位，查找漏气病变，以免遗漏。肺大疱的处理方法包括腔镜用切割缝合器(Endo-GIA)切除基底部较宽的孤立大疱或融合性大疱;对基底部较窄肺大疱给予丝线结扎，缝扎;对肺脏表面突起的小疱直接用电凝烧灼病灶;以及联合应用以上方法。对病变广泛或者未见明显肺部病灶者给予胸膜摩擦粘连术，或以无菌滑石粉喷洒胸膜腔，以达到胸膜粘连避免复发的目的。关胸前膨肺检查无漏气，从观察孔放置胸腔闭式引管。麻醉清醒后拔除气管插管返回病房。

1.3术中分型及处理：自发性气胸术中根据肺部病变表现进行分型，Ⅰ型5例，肺部正常，没有明显肺大疱;Ⅱ型5例，肺与胸膜粘连，没有肺大疱;Ⅲ型13例，肺大疱直径<2 cm;Ⅳ型25例，有多发直径>2 cm的肺大疱。 术前进行肺部CT检查发现有明显肺大疱表现的31例患者，术中分型属Ⅲ型或Ⅳ型;17例术前CT未发现有明显肺大疱者，术中发现Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例。Ⅰ型行胸膜粘连术，使用电刀擦从胸顶开始全面摩擦壁层胸膜，以使胸膜粘连。Ⅱ型分离粘连加行胸膜粘连术。Ⅲ型、Ⅳ型给予肺大疱切除术，部分患者加行胸膜粘连术。对合并多发散在较小的肺大疱者，予以电凝烧灼及胸膜粘连术。对青年患者表现为孤立较大的肺大疱者，仅给予肺大疱切除术或结扎、缝扎，未行胸膜摩擦粘连术。

2结果

全组48例均治愈出院。手术时间30～70 min，平均45 min;术中出血量20～100 ml，平均50 ml，均未输血;患者疼痛轻，咳嗽、咳痰有力，自主运动良好。术后胸腔闭式引流管留置时间1～7 d，平均2.8 d;胸腔引流量少，50～80 ml/d;术后住院5～10 d，术后平均住院6.5 d，无严重并发症发生。术后病理报告均为肺大疱表现。随访46例，随访6～40个月，无术侧气胸复发。

3讨论

3.1自发性气胸的病因：自发性气胸是指在没有外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况[1]。主要临床表现是突发胸闷、胸痛、气急、呼吸困难等。常见诱因包括剧烈运动、屏气等，有时找不到明确诱因。自发性气胸是一种常见的疾病，主要原因是肺大疱破裂，其次是各种原因引起的粘连带撕裂肺组织漏气所致。肺大疱是一种常见病，有先天性和后天性之分。其先天性是由于局部肺组织发育异常引起，周围肺组织功能良好，中青年多见;而后天性多见于肺部反复感染和慢性阻塞性肺疾病所致，以中老年多见[2]。目前国内外学者将大疱性肺疾病分为胸膜下大疱(bleds)和肺实质内大疱(bulla)两类，是两种不同类型的肺内病变。胸膜下大疱通常为先天性因素所致，一般无肺基础疾病，临床表现为原发性自发性气胸，是自发性气胸最常见的类型，约占全部自发性气胸的70%～72%，临床以高瘦扁平胸廓体形的青年人居多[3]。继发性气胸是指肺内具有明确疾病而合并的气胸，肺内疾病主要为阻塞性肺部疾病、肺结核、支气管扩张等，以中老年多见[4]。研究表明，胸廓结缔组织和肺弹力纤维发育异常引起胸廓和肺组织生物力学改变，可能是扁平胸廓青年易发生自发性气胸的原因[5]。本组患者平均年龄26.4岁，以年轻人居多，与上述文献报告一致。

3.2自发性气胸的治疗目的和常见治疗方法：治疗气胸的目的在于促进患侧肺复张，及时恢复肺组织功能，减少复发，减少并发症的发生[6]。自发性气胸的治疗方法有多种，效果各不相同。单纯胸腔穿刺抽气术方法简单、费用低，但不好动态观察气胸情况，容易损伤肺组织，反复多次穿刺易引起胸部感染，增加包裹性气胸的形成。胸腔闭式引流术操作亦简单，但住院时间长，并且给患者带来痛苦，长时间置管生活不方便，效果不够理想。有报告表明，首次及再发气胸经胸穿、胸腔闭式引流治疗后复发率高达54.7%~60.3%，约50%患者保守治疗后仍需手术治疗[7]。手术治疗可切除破裂和已经形成的肺大疱，同时促使脏壁层胸膜之间形成粘连，使胸膜腔闭合，疗效可靠不易复发。 常规开胸外科手术治疗虽然复发率低，但创伤较大。应用VATS治疗自发性气胸，由于其优越性已成为治疗自发性气胸的金标准[8-9]。它从根本上解除了产生气胸的根源，避免了反复胸腔穿刺和胸腔闭式引流给患者带来的痛苦，具有不开胸、外表美观、肌肉损伤小、术后切口疼痛轻、恢复快等优点，减少了并发症，提高了患者的生活质量。胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸是最能体现胸腔镜手术优越性的典型术式之一。

3.3VATS适应证：VATS治疗自发性气胸的适应证基本同开胸手术，包括：两次或两次以上复发性自发性气胸;进行胸腔闭式引流术一周以上仍有持续性漏气者;双侧自发性气胸;巨大的肺大疱或CT检查肺大疱形成者;虽然是第一次气胸发作但患者要求手术者;特殊需要如飞行、潜水作业者等。相对禁忌证：胸膜广泛粘连;慢性阻塞性肺气肿或肺部疾病不适应手术者[2]。本组首次发病18例，多次发病30例。38例术前施行过胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术，引流时间达1周以上者11例，后经及时手术治愈，消除了肺部基础病变，避免气胸的复发。

3.4对于多发散在较小的肺大疱，陈应泰等[10]报道，低能量电凝烧灼的方法可使大疱内气体蒸腾，从而促进肺大疱萎陷，并使其表面的脏层胸膜变性、增厚、挛缩，从而在消除肺大疱的基础上防止肺大疱的复发、破裂，乃至气胸复发。本组应用此方法处理肺组织表面多发散在分布的胸膜下肺大疱10例，效果满意，操作简单快捷，并对此类病例作胸膜摩擦，或以无菌滑石粉喷洒胸膜腔，促进全面粘连，避免气胸复发。

VATS作为一种全新的微创外科治疗方法，技术发展迅速。温佳新等[11]认为单操作孔胸腔镜手术即可完成气胸的治疗，单孔胸腔镜手术应成为标准术式。手术创伤更小，更微创，更易为患者接受。本组有6例易于切除的单一窄蒂肺大疱者应用此术式，效果良好。因此，建议临床医师根据术中分型的不同选择有针对性的手术方式，更加有利于患者的康复。

4参考文献

[1]胡盛寿.心胸外科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2012:301-304.

[2]王庆淮,谭宁,吴勋宁,等.电视胸腔镜治疗自发性气胸的临床经验[J].临床肺科杂志,2010,15(7):1006.

[3]王建利,李国,陈武,等.145例自发性气胸的电视胸腔镜手术治疗[J].临床肺科杂志,2011,16(11):1689.

[4]崔莉.自发性气胸的发病因素及特点(附32例分析)[J].航空航天医学,2010,21(4):485.

[5]Chambers A，Scarci M.In patients with first-episode primary spontaneous pneumothorax is video-assisted thoracoscopic surgery superior to tube thoracostomy alone in terms of time to resoluion of pneumothorax and incidence of recurrence[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9(6):1003.

[6]杨逊军，邓宇江，周曼新，等.电视胸腔镜手术与开胸手术治疗自发性气胸的对比研究[J].吉林医学，2012，33(4):682.

[7]刘彦兵,许金友.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸120例临床观察[J].中国内镜杂志，2008,14(6):614.

[8]陈国涵,洪暄,汪进益,等.电视胸腔镜治疗自发性气胸130例[J].中国微创外科杂志,2010,10(6):504.

[9]区帆.胸腔镜手术治疗自发性气胸临床效果评价[J].吉林医学，2010，31(27)：4696.

[10]陈应泰,黄宇清,崔健,等.低能量电凝处理多发胸膜下肺大疱在自发性气胸中的应用[J].中国内镜杂志,2011,17(9):954.

[11]温佳新,初向阳.单孔胸腔镜手术在自发性气胸治疗中的应用[J].中国内镜杂志,2012,18(4):428.

[收稿日期：2014-01-13编校：陈伟/郑英善]