140例维吾尔族青壮年肺结核合并肺原性心脏病患者的临床分析

慢性肺原性心脏病(简称“肺心病”)是指肺、胸部或肺部血管疾病引起的肺动脉高压，右心室肥大，最后发展为右心衰竭的一种心脏病。其病因很多，慢性支气管炎为最多见，肺结核次之。肺结核引起的肺心病占所有肺心病的110018.20oC'}，是肺结核患者主要死亡原因之一。老年肺结核患者合并肺心病已引起临床医师的高度重视，但青壮年肺结核患者合并的肺心病由于临床症状不典型、心电图检查正常等往往更易被忽略，导致漏诊、误诊，从而延误心衰的治疗。有资料显示，青壮年肺结核合并肺心病占所有肺结核合并肺心病患者的20%。笔者对我院2010-2012年间收治的维吾尔族青壮年肺结核合并肺心病患者的临床特点进行回顾性分析，为该病能够得到早期诊断和治疗，及寻找预后的影响因素提供帮助。

资料和方法

一、资料来源

2010--2012年我院收治的肺结核合并肺心病住院患者693例，其中679例为维吾尔族患者<98.000),14例为汉族患者(2.000)，对679例维吾尔族患者中的140例维吾尔族青壮年(20-}-55岁)患者的资料进行分析整理。140例维吾尔族青壮年患者的平均年龄为(38士6)岁，男84例，女56例，结核病病程5-v8年(肺结核病程超过3年的患者114例)，结核病合并肺心病病程2-}-4年。根据中华医学会结核病学分会的《肺结核诊断和治疗指南》的标准川，接受规范抗结核治疗者51例，不规范治疗者89例。

二、诊断标准

肺结核的诊断根据参考文献fl口;肺心病的诊断根据参考文献巨3}。本组患者均符合以下诊断及选例标准:(1)有长期肺结核病史;(2)有心功能不全的症状或体征，尤其是右心衰竭体征;(3)右心室肥大或右下肺动脉横径>15 mm或肺动脉段高度}3 mm;(4)心电图或心脏B超证实者。

三、临床检查

1.实验室检查:对所有患者进行实验室检查，确定血白细胞是否升高(即>1.0 X 109/L)，红细胞沉降率是否加快(即>20 mm/1 h);痰涂片查抗酸杆菌，标本采集为痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液。涂片检查采用妻一尼抗酸染色法。动脉血气分析:采血部位为挠动脉，抽血1一1.5m1,肝素抗凝;化验单上注明吸氧浓度。

2.胸部X线检查:140例患者均行胸部X线检查。肺结核典型的X线胸片表现为:病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺心病的X线胸片表现为肺动脉段膨出，右下肺动脉增粗(横径)15 mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值)1.07，或动态观察其横径增宽>2 mm);肺动脉高压显著时，肺动脉可呈截断或鼠尾状;右心室流出道增宽时，表现为肺动脉圆锥部显著突出。影像学资料由至少2名医生阅片，差异通过共同讨论最后确定诊断。

3.心电图检查:所有患者均常规记录心电图，查是否有肺型P波、右心室肥厚、重度顺时针转位，及肢体导联QRS低电压等。

4.心脏彩色超声(简称“彩超”)检查:对出现右心功能不全、呼吸衰竭及心电图有肺型P波，肢体导联QRS低电压，心律失常等改变患者行心脏彩超检查，以确定是否有右心室肥厚、肺动脉增宽。

四、治疗

肺心病的治疗及好转的判定标准按照文献巨3口。结核病的治疗及好转的判定标准参照文献

结果

一、临床分析

本组140例患者中，咯血28例，肺部有呷音140例，有肺气肿征象68例，肝脏肿大、下肢水肿81例，胸腹腔积液4}例。实验室检查血白细胞及中性粒细胞升高46例;血红细胞沉降率加快92例;查痰找抗酸杆菌阳性21例，阴性119例;动脉血气分析II型呼吸衰竭98例，工型呼吸衰竭42例。X线胸片病变超过3个肺野者102例(肺野划分按照两肺上中下共6个肺野划分的方法)，肺单侧损坏者87例，肺双侧损坏者53例，合并结核空洞者65例，伴结核性胸膜炎或胸膜肥厚者79例，有肺大泡者87例。心电图诊断肺心病62例，其中肺型P波60例，肢体导联QRS低电压59例，心律失常51例，缺血改变42例。通过彩超诊断肺心病78例，心脏彩超检查显示，右室壁厚度平均为4.2 mm，肺动脉压力平均56~Hg(1~Hg=0.133 kPa)，最高可达90~Hg 

二、治疗及预后

本组140例患者均使用左氧氟沙星(0.5 g/次，1次/d)、头抱霉素(根据患者情况调整剂量)控制肺部感染，同时根据上述指南进行抗结核治疗;使用氨茶碱解痉平喘，并给予氧气吸人治疗;其中38例患者使用强心剂地高辛(异经基洋地黄毒普)。.125 mg/次，1次/d，同时H服或间断给予西地兰(去乙酞毛花昔注射液)0.2 mg/次静脉推注(每天1次或每天多次)，利尿剂速尿(吠塞米)20---60 mg/次静脉推注或泵人(每天1次或每天多次)。140例患者经过上述治疗病晴好转，血气变化P()上升约20^-30 mm垅，PCO:下降至正常水平(G50 mm Hg)，右心功能不全改善，双下肢水肿减退，肝脏肿大消失。同时患者自觉呼吸困难、心悸、纳差明显好转。心脏彩超显示肺动脉压力下降约20 mm Hg。好转后定期进行门诊随访，每月随访1次，复查X线胸片及心电图。本组患者121例好转，19例死亡。

讨论

肺结核不仅破坏肺组织，还会合并肺气肿、肺局限性或广泛性纤维化、胸膜增厚，使肺功能受损，导致低氧血症，引起肺小血管收缩。上述肺部病理改变引起肺血管狭窄或受压，使肺血管面积减少，从而造成肺动脉系统阻力增加，产生肺动脉高压。进而发展为右心室肥厚，最终导致右心衰竭。文献巨6]显示:青年、壮年活动性肺结核和涂阳肺结核患病率均逐渐升高，青壮年肺结核占肺结核患者总数的70.300;因新疆喀什地处边疆偏远地区，患肺结核的多为维吾尔族农民，文化水平较低，对疾病的认识程度不够，且受经济条件限制，维吾尔族青壮年患者患病率仍较高。本组资料显示，140例患者中肺结核病程超过3年者达114例，占总数的81.4 0 o;受累肺野超过3个者达102例，占总数的72.900;伴有空洞者65例，占总数的46.400。青壮年肺结核发生肺心病主要与肺结核的病程及病灶所累及的范围有关，病灶累及范围越广，发病率越高。肺结核合并肺心病的早期诊断较困难，尤其对于青壮年患者，由于临床症状不典型，更易误诊。肺结核患者的肺部组织不均匀纤维化，对周围组织产生牵拉，使心脏在胸腔的解剖位置发生改变，所以部分患者的右心室肥厚和电轴右偏，不能在心电图中表现出来}z}。此外，也有资料显示，青壮年肺结核的误诊率几乎达50%。一些患者直到发生了心力衰竭后才得以确诊，由此对病程较长的或病变较广泛的患者要警惕发生肺心病的可能。本组资料显示，78例患者心电图不典型。故及时发现原发病，并给予合理有效的治疗，不但可以大幅度地减少肺心病呼吸衰竭的发生，还可以从根本上杜绝结核分枝杆菌的再传播。本组患者痰检阳性只有21例，119例痰检为阴性，痰检阳性率只有15.000，较低的原因可能是:<1)留取标本方法不正确;(2)留取标本后放置的时间过长;(3)实验室监测的技术水平较低。肺结核合并肺心病关键在于对肺结核的及时发现和进行正规治疗，并积极处理并发症，防止病情反复加重和病程迁延。对于肺组织广泛纤维化的患者，除给予必要的抗结核治疗外，重点应与防治慢性阻塞性肺疾病一样，积极预防和治疗感冒及慢性支气管炎，减少继发感染，从而防止肺心病的发生、发展和急性加重，降低死亡率。

参考文献

[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,(02):70-74.

[2]董守元,祁停妹,黄汉平.肺结核致肺心病的心电图漏诊原因分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2000,(03):203.

[3]中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009.18-19.

[4]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中华人民共和国卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[5]肖和平.耐药结核病化学治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[6]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,(08):458-507.