浆肌瓣隧道式肠吻合术在急性梗阻性左半结直肠癌一期切除术中的应用

吻合口凄是结直肠癌手术最严重的并发症，近年来国内文献报到发生率为3.06%-14.80%，目前仍无确切有效的预防措施。为预防吻合口屡的发生，2000年1月-2011年12月解放军第477医院对62例急性梗阻性左半结肠癌患者采用自行设计的浆肌瓣隧道式肠吻合术式，总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组62例患者中男41例，女21例;年龄3576岁，平均59.2岁。均以急腹症人院。术前经腹部平片、腹部超声、CT检查及肠镜等相关资料结合病史而明确诊断。其中结肠脾曲癌6例，降结肠癌9例，乙状结肠癌39例，直肠乙状结肠交界部癌8例。

1.2方法人院后进行相关实验室检查及术前准备，均急诊在全身麻醉或者硬膜外麻醉下行剖腹探查术。

进腹后按肿瘤治疗原则充分游离结肠及其系膜。若肠管胀气影响操作，穿刺减压排气排液于预切线处离断肠管。随后按彭淑精等倡用的经游离肠段彻底快速无污染的减压方法，将大小肠内容物彻底排空。选择肠壁水肿、肠腔扩张轻及系膜缘血管搏动良好的远端肠段做浆肌瓣。距远端切缘约10 cm肠钳钳夹肠管，勿夹系膜及血管，肠腔予碘伏溶液冲洗。锐性分离带血管蒂肠管私膜约3.0 cm(图1)，横断肠管，切除瓤膜，确保隧道浆肌瓣的完整性及血循环良好(图2)，随后将一侧肠管断端经隧道内拖出，采取双层手工或吻合器缝合。吻合完毕后，将浆肌瓣覆盖吻合口，间断细丝线缝合固定浆肌瓣两端与肠壁(图3)，注意松解度适宜，确保吻合口肠管系膜缘血管勿受压，肠壁血循环良好。吻合完毕后予大量温蒸馏水冲洗腹腔。术中扩肛后根据远段结肠长度放置大口径肛管或三腔气囊大口径肛管，使之通过吻合口，术后3-4 d肠道功能恢复后拔除根据术中腹腔污染及吻合口满意程度决定是否放置引流管。

术后注意加强营养支持及抗感染治疗，注意观察体温及腹部体征、腹腔引流管和肛管引流量及性质，复查血常规。

2结果

62例患者术后发生切口感染5例，经局部换药及二期缝合后治愈，无腹腔感染及吻合口瘩发生，均痊愈出院，无死亡病例。术后3个月一1年48例患者复查结肠镜，吻合口均通畅无狭窄

3讨论

急性结肠梗阻的理想手术方案是一期根治性切除吻合，手术原则是切除肿瘤，解除梗阻，恢复肠道通畅右半结肠癌性梗阻行一期切除吻合，已被普遍接受。对于急性左半结肠癌性梗阻，传统观点多主张分期手术。但分期手术可能引起肿瘤扩散，一部分患者因此错过根治手术时机再次手术的患者则要承受多次痛苦，并加重经济负担近年来随着外科手术技术的进步，肠道准备方法的改进及高效抗生素的应用，左半结肠癌所致急性结肠梗阻一期切除吻合受到关注。但由于左半结肠壁薄、血供差、粪便稠厚、细菌数量多及毒力强，即使将大小肠内容物彻底排空，肠腔内仍存在大量细菌;加之梗阻后肠管扩一张、肠壁充血、水肿，吻合时缝线切割，水肿减轻后缝线松弛，一期切除吻合手术易导致吻合口凄吻合日屡是结直肠癌手术最严重的并发症，将导致粪漏性腹膜炎及感染性体克吻合口屡的发生与吻合口张力过大、吻合部位肠管血循环不良以及吻合技术的缺陷等因素密切相关此外，还与以下因素有关:(1)患者自身因素，如性别(男性)、年龄(老年)、营养状况(贫血、低蛋白血症)、基础疾病(糖尿病);(2)术前因素，如新辅助化疗、肠道准备不足;(引术式及术中操作因素，如全直肠系膜切除术、种瘤下缘与肛缘距离较近、手术时间较长、手工吻合与吻合器使用不当等5一，因此预防吻合口屡的发生，需要综合考虑

文献报道，采用套人法10、预防性造口11、经肛型肠梗阻导管置人过渡治疗等方法，可以加固吻合口，减轻张力及水肿，达到预防或减少吻合口屡发生的目的但这些术式均存在一定的不足。套人法可出现套管缺血坏死，内外层死腔感染;预防性造口增加了患者二次手术的痛苦及术后生活的不便;导管置人延长了住院时间，增加了住院费用，且对于狭窄严重的患者置人困难本组病例采用浆肌瓣隧道式肠吻合术式，无一例发生吻合口屡，均痊愈出院。我们体会该术式有如下优点:(手术操作简便，容易掌握，中年资以上的普外科医师能够顺利完成浆肌瓣的制作;(2)浆肌瓣覆盖吻合口严密、牢固，血循环良好，两侧与肠壁固定，抗张力强，有效保障吻合口无张力;(3)由于浆肌瓣环完整覆盖，即使吻合口愈合不良，也是形成内漏，不致引起严重的粪漏性腹膜炎;(4)对于急性梗阻性左半结肠癌患者可以行一期根治切除术，符合快速康复外科的理念。

浆肌瓣隧道式肠吻合术操作技巧和注意事项:(1)良好的麻醉效果有利于手术野的显露和操作。(2)浆肌瓣应选择在肠管系膜缘血管搏动良好及肠壁水肿较轻或正常的近端或远端肠管，长度为3.0 cm左右。隧道过长，浆肌瓣会压迫吻合口肠管系膜缘血管，影响血循环;隧道过短，无法完全覆盖吻合口，不能达到预防吻合口屡的效果(3)浆肌瓣劲膜应完全剥离，锐性分离，以确保浆肌瓣的完整性(4)肠吻合时应先将断端经隧道内拖出，手工双层缝合或吻合器吻合，确保吻合口血循环良好，无张力。(5)浆肌瓣覆盖吻合口时应居中，注意检查浆肌瓣血运及浆肌瓣内有无出血浆肌瓣与肠壁固定先由系膜缘开始，松紧度要适宜，确保吻合口肠管系膜缘血管勿受压，肠管血循环良好，瓣下无积血及积液。缝合时采取小针细线间断缝合，进针勿穿透全层，以免造成肠损伤导致肠漏。(6)吻合完毕后给予扩肛，从肛门置人大口径肛管或三腔气囊大口径肛管，使之通过吻合口，既可引流减压，还可进行冲洗，预防吻合口屡。一般术后3-4 d肠道功能恢复后拔除。腹腔引流管根据腹腔污染及吻合口的满意程度决定是否放置。

总之，对于急性梗阻性左半结肠癌患者行浆肌瓣隧道式一期肠切除吻合，既能根治切除肿瘤，解除梗阻，又能有效预防吻合口屡的发生，还能避免不必要的腹部造口，减少了患者痛苦，缩短了住院时间，减轻了经济负担，提高了生活质量，具有一定的实用价值。同时我们强调加强围手术期的综合处理，全面考虑患者病情，遵循个体化的原则，因病而异，因人而异，把“损伤控制性手术”和“加速康复外科”巧的理念应用到梗阻性左半结肠癌的诊疗过程中

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