亚甲蓝示踪乳腺癌前哨淋巴结的方法及意义

乳腺癌为女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率约占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，越来越受到人们的重视’。随着乳腺检查的普及和健康意识的增强，一旱期乳腺癌患者的发现及诊断日益增多。传统的腋窝淋巴结清扫术被认为是乳腺癌乎术中淋巴结分期的金标准，但这种方法创伤大。并发症多，影响患者术后生存质量2。随着前哨淋巴结清扫的发展，腋窝淋巴结清扫的传统地位受到挑战3。通过比较，普遍认为在前哨淋巴结清扫术中，亚甲蓝可以取代异硫蓝等其他示踪剂。亚甲蓝具有较少的过敏反应长本研究通过设置不同的亚甲蓝示踪前哨淋巴结组别，探讨亚甲蓝不踪前哨淋巴结的最佳条件。

1资料与方法

1.1病例收集收集2012年1月-6月沧州市人民医院肿瘤外科收治的早期乳腺癌(Ti_zNoMo)患者86例，临床、病理资料完整，均为接受术前新辅助化疗或放疗，均为女性。术前向患者交代所实施操作的过程及可能出现的问题，签署知情同意书。前哨淋巴结的界定5]蓝染淋巴结为蓝染淋巴管直接指向的淋巴结，前哨淋巴结活检中发现蓝染的任何临床可疑淋巴结。未发现蓝染淋巴结或淋巴管者则界定为活检失败。

1.2方法根据亚甲蓝((2 mL,1%，江苏济川制药有限公司)注射部位，分为肿瘤周围、乳晕区、肿瘤皮下3组(各组例数分别为:32,26,28例);注人亚甲蓝剂量为2 mL，注入亚甲蓝后反复轻柔注射部位，促进亚甲蓝淋巴管内引流(图1)。注人亚甲蓝后10 min,15 min,20 min取前哨淋巴结记录各个病例淋巴结蓝染个数(图2)，并将染色与非染色淋巴结进行分类，蓝染淋巴结单独送病理学检查，术后标本送病理学检查结合病理区分淋巴结转移的真阴性、假阴性、真阳性、假阳性二以此作为乳腺癌示踪技术的成功与否的依据。同时根据术中记录及术后病理结果做统计分析。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，率的比较采用卡方检验。以P}0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料3组患者在月经状态，发病年龄，肿瘤大小，病理学类型及发病侧别等临床特征方面差异均无统计学意义(P>0.05，表1)

2.2 3组前哨淋巴结活检的比较共检出前哨淋巴结阳性例数58例，总检出率:670}}肿瘤周围、乳晕区、肿瘤皮下3组前哨淋巴结活检阳性例数分别为25,12,21，检出率分别为78%,46%,75%;出现假阴性的例数分别为0,3,0，出现假阳性的例数分别为4,3,4乳晕区组假阴性发生率较高(25%,才=7.013),肿瘤周围组、乳晕区组、肿瘤皮下组假阳性率分别为16.0%,23.0%,19.0%,3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3亚甲蓝注射后取前哨淋巴结活检时间的比较10 min,15 min,20 min取前哨淋巴结及活检阳性例数分别为29,31,26;17,19,22，阳性检出率分别为59%,63%,84%。出现假阴性的例数分别为2,卜0;出现假阳性的例数分别为1,2,8 

3讨论

有报道称，早期乳腺癌腋窝淋巴结的转移率为30%-40%。根据腋窝淋巴结转移规律，如果第一、二站淋巴结没有转移，则第二站淋巴结转移的几率为3%-4%。前哨淋巴结活检技术可以较准确的评价腋窝淋巴结转移情况，对于乳腺癌患者的临床治疗有着重要指导意义。示踪剂亚甲蓝虽然相对较安全，但也有极少数的不良反应.主要是过敏反应7，文献报道发生率为17c-3Cl.不等，此外还有影响血氧饱和度、皮肤蓝染和体液变色等副反应

对于示踪剂注八部位仍存在较多争一议。注射部位按解可分肿瘤实质、肿瘤周围和乳晕周围三种很多学者建议将亚甲蓝注人肿瘤周围或总肿瘤实质内，并不主张注人乳晕周围这一观点基于乳腺癌肿块与前哨淋巴结的对应关系。另外一种观点则认为:将示踪剂注人肿瘤实质可造成肿瘤内部压力增高，可能促使肿瘤细胞转移、播散。然而注人乳晕区可能降低淋巴结检出率。注射部位按组织层次分可分为皮内、皮下和乳腺实质三个层次。乳腺的皮内和皮下淋巴管网较乳腺实质内淋巴管网丰富，因此可将示踪剂注射至皮内或皮下。但若要标记内乳淋巴结时，应当采用乳腺实质的注射方式。为了提高成功率，有学者主张采用乳晕周围皮内、皮下和乳腺实质肿瘤周围三层的注射方法本研究结果显示，月中瘤周围与肿瘤皮下组均未出现假阴性，而乳晕区组出现3例，但=组并无统计学意义，可能与病例数较少有关此外，3组假阳性率比较无明显差异;检出率肿瘤周围组略高于肿瘤皮下组;乳晕区组假阴性发生率高于肿瘤周围、肿瘤皮下注人组，这可能与乳腺癌的淋巴引流规律有关。

对于未触及肿块的患者，可以选择注射亚甲蓝于乳晕区周围。本研究发现亚甲蓝在淋巴组织中吸收较迅速，能清楚显示淋巴管和淋巴结，并聚集较长时间，前哨淋巴结的检出率较理想，未观察到不良反应。注射示踪剂后何时行前哨淋巴结活检目前观点尚不一致。Giuliano等推荐的时间为5 tnin也有报道推荐时间为5一10 min,10}15 min不等。本研究推荐时I间为15 min左右，15 min组较10 min组检出率有所上升，而假阳性率几乎没有明显变化;20 min组虽然检出率有所上升，但是假阳性率上升更加明显。另外，如果术者经验缺乏，选择取淋巴结活检的时间过长，有可能将第二站甚至是第三站淋巴结当作前哨淋巴结，忽略第一站淋巴结，导致出现假阴性。因此，选择前哨淋巴结活检的最佳时机在临床上具有重要意义。

综上所述，亚甲蓝示踪乳腺癌前哨淋巴结时应以肿瘤周围或肿瘤皮下注射为宜，为避免出现假阳性及假阴性，注射亚甲蓝后取淋巴结时间尽量掌握在15min左右

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