经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在临床中的研究

随着微创手术理念和技术的发展进步，微创腔镜手术已经得到普及}-7_腹腔镜胆囊切除术(laparo-scopic cholecystectomy,LC)具有患者恢复快.住院时间短，且癖痕小等优势，在临床已广泛应用，现成为胆囊切除的标准术式31。现通过回顾性分析传统三孔和单孔LC的临床资料，探讨经脐单孔LC的安全性及临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料本研究选取2010年2月一2012年5月于大连大学附属中山医院腹腔镜外科择期手术的患者36例。通过病史、影像学及化验等诊断为胆囊结石或胆囊息肉，其中胆囊结石24例，胆囊息肉12例随机分为两组:三孔LC组(18例)和经脐单孔LC组(18例)。手术均由大连大学附属中山医院腹腔镜外科同一手术组完成，手术人员相对固定，均严格按照腹腔镜手术治疗规范实施病例人选条件:所有患者均为良性病变，近期无胆囊炎急性发作、穿孔和腹腔粘连;无心肺、肝肾功能障碍，术前排除肝内胆管结石及胆总管结石等)对两组的年龄、性别、体质指数进行对比，两组数据差异均无统计学意义巨具有可比性，见表l

1.2方法主要设备及器械:Olympus腹腔镜((5 mm软视镜)，超声刀(Harmonic，强生)，强生穿刺器(Xe-c1，强生)，Triport戳卡(奥林巴斯，德国)等。手术方法:两组患者均为头高150，左倾约100，术者与助手均位于患者左侧。均采用气管插管全身麻醉。1)三孔LC组:采用传统三孔LC气全身麻醉成功后，采用常规器械完成操作。取脐上缘做一长约2 cm切口，逐层切开进腹腔后置人10 mm Troca:作为观察孔，建立C0,气腹，气腹压力为12}14 mmHg。确定可以手术后，分别于剑突下及右肋缘下2 cm处穿刺Trocar，置入胆囊抓钳及超声刀(图1)。常规探查肝、胰，未见异常。钝锐性分离出解剖三角，分离胆囊动脉和胆囊管，分别用血管扣夹闭两端后，超声刀离断，胆囊切除后置人标本袋经脐部切口取出，标木常规送病理检查。术后彻底止血，拔出腹腔镜器械，逐层缝合腹壁小切口。2)经脐单孔LC组:参考V idal等5报道的方法，全身麻醉成功后，取脐上缘作一长约2 CTn切口，逐层切开人腹，置人Triport多通道管，建立气腹，压力12 mmHg(图2)进腹后手术操作与二孔LC组基本相同

1.3观察指标对两组手术时间、术中失血量、术后排气时间、进食时间、住院时间、术中及术后并发症等进行比较。

1.4统计学分析所有数据均采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理.计量资料采用两样本t检验.计数资料采用丫检验，以P>0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组手术均获得成功，两组无胆汁漏、切口感染等并发症发生。两组相比较，经脐单孔LC组较不孔LC组手术时间短，但住院时间较长。两组术中失血量、术后排气时间、术后进食时间无统计学意义(P>0.05，表2)。

3讨论

LC是胆囊良性疾病手术的金标准术式f3.。随着腹腔镜技术的发展、相关设备的更新以及手术人员技术的提高，越来越多的人会选择微创手术。现代外科医师不仅注重手术的临床结果，而且越来越重视术后的美容效果，追求更小切口癖痕成为现代外科手术的一种趋势近十年来，无瘫痕手术方式逐渐兴起，其中最具有代表性的是经自然腔道手术(natu-ral orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)6-s及经脐单孔腔镜手术NOTES手术是指经人体的阴道等自然腔道来完成腹腔内手术，但由于操作难度大，器械要求高，目前仍处于研究阶段。而经脐单孔腔镜手术通过脐人路手术，不但秉承NOTES手术的无瘫痕理念，更直达手术目标，大大降低对手术困难度的要求，对患者创伤小、痛苦轻、恢复快，同时可以应用普通腹腔镜器械操作，有利于广泛的开展从单孔手术实施以来，越来越受到外科医师的青睐。张忠涛等，报道国内第一例单孔LC，具有创伤小、恢复快、手术癖痕小、疼痛轻等优点，使无瘫痕手术成为可能。但是，国内单孔腹腔镜技术处于初步发展阶段，手术时间长，这与手术的难度及技术要求有关。随着病例的积累，手术时间越来越短。笔者认为，只要熟练掌握LC，在此基础上开展单孔LC是可行的。单孔腹腔镜手术尽管存在缺乏操作角度、器械相互间碰撞、难以牵引及器械长度不足等缺点，然而在对手术适应证选择及器械、手术操作进行改进后，同样可顺利完成手术。随着国产专用器械的开发、改进和应用经验的积累，手术费用的降低，经脐单孔腹腔镜技术将有可能广泛应用于腹部外科，满足更多患者的治疗需求，成为微创外科技术的发展趋势之一。

本研究结果显示，经脐单孔LC能够缩短患者住院时间，一般情况下手术后6}8 h可下床，1224 h肛门排气即可进食，3-4d出院，1周后基本恢复，费用相对降低。由于单孔LC手术有一定的操作难度，因此在开展的早期，适应证的选择应格外重视〔io7。10胆囊良性病变;2)2个月无胆道炎症发作病史，且胆囊周围组织无明显组织粘连;3)无造成腹腔内粘连的手术史;4)术前行MRCP检查排除胆总管结石。术前怀疑胆囊恶性病变，有开腹手术史及1个月内有急性胆道感染发作为该术式的禁忌证。该手术的主要技术难点为手术操作空间小，直视下视野操作会发生器械间相互干扰的情况。我们用偏移腔镜镜头、变换视野的方法缓解器械间相互干扰的问题。这要求术者有较好的空间感和距离感，有丰富的腹腔镜手术经验，并需要扶镜者的默契配合。随着术者操作熟练度的增加，手术时间会逐渐缩小。在本研究中，单孔LC组和只孔I,C组在术中失血量、术后进食时间和术后排气时间的比较无明显差异，说明经脐单孔LC的安全性和可靠性综上所述，在严格掌握手术适应证的前提下，经脐单孔LC可达到三孔LC相近的临床疗效，并且术后切口恢复快.住院时间短.腹壁美容效果好-

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