腹腔镜联合微创手术治疗胆道结石的临床分析
发表时间：2014-09-03 浏览次数：744次
胆道结石特别是胆囊合并胆总管结石的传统治疗方法包括开腹胆囊切除术、胆总管切开取石及T型管引流术，但其创伤大、并发症多、恢复时间长，给患者造成较大痛苦‘随着现代医学的进步，微创治疗技术得到发展内镜逆行胰胆管造影取石术诊断精准，治疗成功率高，无体表伤口，生理干扰轻，联合内镜下十二指肠乳头切开术能提高结石取出率微创治疗配合腹腔镜下胆囊切除术可有效治疗胆道结石。以往内镜下十二指肠乳头切开术联合腹腔镜胆囊切除术，因未能术前充分了解患者的肝胆管内结石情况，存在中转开腹、结石残留等并发症。本研究探讨使用以上三种微创治疗方法序贯治疗胆道结石，总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2009年1月一2012年1月收治的胆囊合并胆总管结石患者92例，随机均分为两组.各组46例_观察组:男19例.女27例_年龄1975岁，平均(36.9士5.8)岁;临床表现:腹痛42例，发热19例，恶心20例，呕吐35例，黄疽15例，病程1周一7年，平均(1.1士0.6年;合并总胆红素升高者35例，合并dIL淀粉酶升高者26例，存在轻型急性胰腺炎者14例;急性发作者13例，反复发作者33例。对照组:男20例，女26例，年龄2076岁，平均((38.1士5.9岁;临床表现:腹痛41例，发热20例，恶心21例，呕吐33例，黄疽14例，病程6 d}8年，平均(1.1士0.5)年;合并总胆红素升高者34例，合并血淀粉酶升高者25例，存在轻型急性胰腺炎者15例;急性发作者14例，反复发作者32例:两组患者性别、年龄、临床表现、病程、合并症状、发作情况、胆总管直径、结石直径以及单发结石例数等差异无统计学意义(P>0.05).
1.2手术方法本研究中所有患者手术均在全身麻醉和局部麻醉下完成手术治疗。观察组患者首先使用十二指肠镜进行胰胆管造影，对肝胆管结石进行确诊，同时根据造影显示的结石大小以及患者十二指肠乳头的形态，对其Oddi括约肌进行切开，但是要注意大小控制在1.5 cm以内，置人取石网篮，在透视下将结石送至十二指肠内，对于较大的结石，可以碎石后再取出，术后监测患者的血清淀粉酶和肝功能，并在48 h后进行腹腔镜下胆囊切除术;对照组则在腹腔镜下先行胆囊切除术，之后分离出胆囊三角，对胆总管进行穿刺，确定有胆汁流出后，使用内镜下的微型电凝刀对胆总管前壁进行纵行切开，其切口长度应控制在巧cm左右，对于切口附近的结石直接取出，并将胆道镜置人胆总管内进行胆道探查，通过取石网篮将结石取出。
1.3观察指标比较两组患者结石一般情况，并统计手术时间、术中出血、住院时间和术后下床时间分析两者患者的并发症发生情况。
1.4统计学处理所有数据均应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以x1、表示，组间均数比较使用t检验，两组间率的比较使用才检验，以P;0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组患者结石一般情况比较2组患者胆总管直径、结石直径以及单发结石例数等差异无统计学意义(P>0.05).
2.2 2组手术情况比较观察组住院时间和术后卧床时间均短于对照组(P<0.05，术中出血少于对照组(P<0.05，但手术时间长于对照组(P<0.05)o 2.3 2组患者并发症情况比较观察组中转开腹、结石残留和一过性胰腺炎的发生率分别为4.3%,2.1%和2.1%，均显著低于对照组的23.9%,19.6%和15.2%(P<0.05，表3)。
3讨论
胆石症患者术前行B超、CT,MRCP(胰胆管成像)检查是必要的，尤其MRCP检查，无需造影剂，安全、无创，能清晰观察胆道系统全貌，立体感强，诊断率高。对少数十二指肠镜胆总管取石困难的患者，可及时采取电视腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，也能避免放置T管引流给患者造成的痛苦，是一种值得选择推广的治疗方法。
随着医学技术的发展，微创手术的禁忌证也在不断突破，对于大部分胆囊结石合并胆总管结石患者，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石加腹腔镜胆囊切除术治疗，将胆囊结石和胆总管结石分开处理，无需切开胆总管，既保持胆管的完整性和正常的生理功能，达到微创的效果，又使手术时间及术后住院时间大为缩短，同时还保证了胆道的相对完整性，较大程度上保证胆道的正常生理功能，对减少术后胆管炎的发生有一定预防作用气内镜下十二指肠乳头切开术是公认的治疗胆胰管开口部疾病安全、效优的方法，目前已成为治疗肝外胆管结石的常用手段.
本研究中观察组先行十二指肠镜进行胰胆管造影后行内镜下十二指肠乳头切开术联合腹腔镜胆囊切除术，发现观察组患者的住院时间和术后卧床时间均显著短于对照组，术中出血少于对照组，中转开腹、结石残留和一过性胰腺炎发生率均显著低于对照组。经内镜逆行胰胆管造影可以了解胆管解剖形态，减少腹腔镜下胆囊切除术术中胆管损伤的概率，还能发现乳头病变(十二指肠憩室、肿瘤等)，对于制订合理的治疗方案，尽量减轻创伤及患者的痛苦有一定好处，所以我们认为临床工作中要先行经内镜逆行胰胆管造影和内镜下十二指肠乳头切开术，然后进行腹腔镜下胆囊切除术6。但是十二指肠镜在处理胆总管结石中也有其局限性，如对于结石大于2.Ocm者，有严重的缩窄性乳头炎、乳头周围憩室、严重胆源性胰腺炎及可疑乳头肿瘤等疾病的患者均要严格掌握其适应证。
理论上讲内镜下十二指肠乳头切开术后即可行腹腔镜下胆囊切除术，但考虑创面受胆汁、胰液腐蚀和黄疽患者凝血机制差等影响，以及麻醉和手术加重急诊患者的应激，在内镜下十二指肠乳头切开术48 h后安排腹腔镜下胆囊切除术更安全〔a-}。我们认为三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石，避免了对胆总管的切开，减少了患者术后并发症，提高了取石几率，是一种值得临床推广的方法。
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