非小细胞肺癌合并额外小结节诊治分析

随着影像学的发展,原发肺癌合并其他额外小结节的发现率逐渐提高。遗憾的是,多数额外小结节在影像学上缺乏特征性表现,常被误认为转移癌,从而给原发肺癌的分期带来困难。目前,额外小结节良恶性评估仍是一个具有挑战性的课题,但国内文献少见报道。我们回顾性分析了2004年9月至2011年6月青岛大学医学院附属医院猊例非小细胞肺癌合并额外小结节的病例,现报告如下。

资料与方法

本组病例为2004年9月至2011年6月68例非小细胞肺癌合并最大径10mm以下的额外小结节的手术病例(不包括明显钙化小结节)。男性sO例,女性18例;年龄狁~刀岁,平均年龄甾4岁。根据小结节性质,将硼例患者分为3组:良性组、多原发癌组、转移癌组。多原发癌诊断标准:肺内2个或多个肿瘤的组织细胞类型不同,而且肿瘤分布在不同的肺叶、肺段或肺,其共同引流的淋巴管内无癌灶,进行诊断时无肺外转移。术前检查血癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、可溶性细胞角蛋白19片段(CYFRA211)等肿瘤标志物,并行颅脑MRI、全身骨扫描、腹部B超及肺功能检查。所有患者未接受术前放化疗。所有小结节术前影像学检查未明确诊断为播散转移。

影像学检查显示额外小结节最大径为2~10mm,平均75mm。螺旋CT检查小结节最大径≤5mm36例,>5mm 32例。结节椭圆形35例,圆形33例。额外小结节位于原发癌灶同一肺叶者硐例(均行肺叶切除术),同侧不同肺叶者20例(6例双肺叶切除、4例全肺切除、I0例肺叶切除+局部切除),对侧肺者8例(3例肺叶切除、5例局部切除).额外小结节位于对侧肺的8例患者中,2例同期手术,6例分期手术,间隔时间为2周至2个月。采用SPss100统计学软件对数据进行分析,计数资料采用￠检验,计量资料采用检验,以P(0.05ˉ为差异有统计学意义。

结果

1.原发肿瘤情况:原发癌病理类型包括鳞状细胞癌20例、腺癌30例、细支气管肺泡癌7例、大细胞癌1例。原发癌病理N分期:N0期38例,N1期21例,N2期9例。根据2009年tlICC肺癌分期标准,原发癌临床分期(暂不考虑额外小结节是否为转移癌)I期20例、Ⅱ期31例、Ⅲ期9例、Ⅳ期0例。

2.额外小结节情况:在硼例患者中,额外小结节为良性结节幻例(691%),多原发癌12例(I76%),转移灶9例(13.2%)。叼例良性结节病理类型以肺纤维变性(13例)、炎症(9例)、肺内淋巴结(8例)等为主,其他包括结核球5例、软骨性错构瘤5例、硬化性血管瘤4例、平滑肌瘤2例、嗜酸性肉芽肿1例。12例多原发癌中近半数无淋巴结转移;9例转移癌均有肺门或纵隔淋巴结转移。睨例临床I期患者中,b例额外小结节为良性。

3.额外小结节良恶性与临床病理特征之间的关系(表1):额外小结节良恶性与性别、年龄、原发肿瘤病理类型和分化程度无关,但与临床分期和淋巴结转移状态有关。临床I期的患者,小结节为转移癌的可能性小于临床Ⅱ~Ⅲ期的患者。肺门或纵隔淋巴结转移的患者,小结节为转移癌的可能性大于无淋巴结转移的患者。额外小结节良恶性与肿瘤标志物(CEA、NSE、CYFR蛇11等)以及小结节影像学形态、位置、大小等无关。

讨论

随着影像学的发展,肺癌合并最大径25px甚至更小的额外小结节的发现率逐渐上升,大量的不确定卫星病变被检出。术前发现第2个甚至多个额外小结节的情况越来越多,给肺癌临床分期带来困难。如何看待额外小结节,在治疗前明确小结节性质,对于指导临床治疗、改善患者预后具有重要意义。

由于原发肺癌病灶的存在,额外小结节常常被视为转移瘤。但事实上,额外小结节的性质可能为良性结节、多原发癌结节和转移癌结节。Kushbc等[3]报告们例最大径(25px的肺癌额外小结节患者,良性病灶20例。Glnsberg等[4]报告206个最大径<25px的肺部小结节,恶性比例仅113%。本组68例额外小结节良性者占7%,与文献报道相似。因此,对待有额外小结节的肺癌患者,在没有明确小结节的病理性质之前,不应轻率地放弃根治性手术。

最大径<25px的肺部小结节在CT上无特异性表现,经皮肺穿刺活检准确度不高,PET CT也很难确定其性质,需要手术获取病理或长期影像学随访观察。因此,通过影像学、肿瘤标志物和临床资料综合评估额外小结节的良恶性就显得非常重要。本研究分析额外小结节与临床病理特征、肿瘤标志物的关系,发现额外小结节良恶性与患者性别、年龄、原发灶病理类型、分化程度、肿瘤标志物(CEA、NsE、CYFRA211)等无关,但与原发癌临床分期、淋巴结转移状态有密切关系。对于临床I期、无淋巴结转移的患者,额外小结节绝大多数为良性。但对于临床Ⅱ~Ⅲ期和有肺门或纵隔淋巴结转移的患者,额外小结节为转移癌的概率明显增加,提示淋巴结状态与肺内转移有关系,需要引起我们高度重视。

近几十年来,肺癌合并肺内转移的分期在不断变化。1974年分期将其一律视为M1期;1997年分期将同一肺叶转移者分为,同侧不同肺叶、对侧肺叶转移者分为M1。已有研究表明,肺癌合并肺内转移灶,尤其是同叶、同侧不同肺叶的患者,术后生存期明显优于其他⒎/M1亚型患。因此,2009年的最新分期是将同一肺叶转移者改为η期,同侧不同肺叶转移者改为⒎期,对侧肺叶转移者分为MI期。2010年NCCN肺癌临床指南中明确指出,肺癌伴同一肺叶肺内转移(m)、同侧不同肺叶肺内转移(⒕)的部分患者,建议选择手术治疗。

目前肺多原发癌的诊断仍然沿用1975年Matl血的标准,但由于两个相同病理类型癌灶在实际I作中很难判断是多原发癌抑或转移癌,近年来多数专家倾向于仅仅将与原发肺癌不同病理类型的癌灶视为多原发癌。多原发癌的分期应按照每个原发癌区别对待、分别分期,取其最高者作为最后分期。文献报道,根治性切除两个多原发癌,可以获得较高的生存期[7⒚]。因此,即使术前确定额外小结节为恶性,也不应该一律视为播散性癌转移灶,应全面分析病情、随访观察等,选择最佳治疗措施.额外小结节为良性或者多原发癌的早中期患者,根据第一个原发肺癌的分期选择根治性手术为主的综合治疗应该是最佳措施。

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