老年人髋部骨折引发过高死亡风险的研究进展

髋部骨折为任何发生在股骨头关节面和小转子以下125px之问的骨折,可以发生在任何年龄段,但是在老年人群中最为常见。大多数髋部骨折患者为50岁以上女性并且首次发生的平均年龄接近⑽岁[1-2]。在2006年jhne11和Kanis统计全世界50岁以上发生骨质疏松性髋部骨折的为160万人,其中9O%(114万)是女性[3]。随着老年人口的增加,到2025年全球老年髋部骨折的病例预计将达到260万,到2050年将达到450万[4-5]。老年人因为身体各脏器的机能下降、合并其他疾病及受各种并发症的影响,髋部骨折后的病死率很高。现在大量的研究已经证实髋部骨折患者与未发生骨折的人群比较,死亡率明显增加,亦有研究提示与髋部骨折相关的社区病死率可能高于一些熟知的致命性疾病如胰腺癌、胃癌及心肌梗死的病死率[6]。老年人髋部骨折后过高的死亡风险已经越来越引起人们的重视,相关研究也越来越多。本文针对老年人髋部骨折后造成的过高死亡风险及相关影响因素进行综述,分析老年人髋部骨折引发过高死亡风险的原囚,为研究预防和降低死亡率的治疗方法提供参考。

一、过高死亡风险的概念及评价方法

毫无疑问,老年人髋部骨折后有非常高的病死率,但是这样高的病死率是由于患者本身的原因造成还是由于低能量创伤后髋部骨折对机体影响的结果呢?为研究这个问题,引人了过高死亡风险的概念。髋部骨折后的过高死亡风险是指可以预防的由于髋部骨折造成的死亡风险,也就是与相对应的未骨折人群比较所增加的病死率。由于老年人髋部骨折发生人群本身就面临很高的其他原因造成的死亡风险,研究髋部骨折造成的过高死亡风险要通过采用对照的方法消除其他因素的影响,因此获得对照人群的确切的病死率就很重要。常用的计算方法包括使用生命量表法获得所研究髋部骨折患者的对应人群的病死率,应用概率法或Kaplm-Moσ方法构建生存曲线,计算髋部骨折患者如不发生骨折的预期生存率或病死率,通过实际发生的病死率与预期死亡率的比较,计算过高死亡风险。

二、老年人髋部骨折后过高死亡风险随时间的变化特点及持续时间

过高死亡风险在老年人髋部骨折后随着时间的延长会逐渐降低,但是对于老年人髋部骨折后过高死亡风险能够持续的时间文献仍存在争议。绝大多数研究显示最高的死亡风险表现在骨折后的6个月以内。在法国,髋部骨折后老年女性人群与年龄和健康状态基线及摔伤史相当的非骨折对照人群比较,在骨折后的6个月内标准化死亡比(sMR)为60,骨折超过6个月后降为2.0[91。Tosteson等[如]应用CoX风险比率模型,在校正了年龄、性别、种族等因素的影响后,发现在髋部骨折患者骨折后6个月内,死亡风险是对照组的116倍,超过6个月随访病例死亡风险降到了对照组的1夕倍;在这篇文献中,校正了年龄、性别、种族、骨折前的功能状态、社会经济状况、居住条件、体重指数、合并症状况和'总的健康状态等因素的影响后,在髋部骨折6个月以后过高死亡风险差异不再具有统计学意义。M吧azilaer等「1l]将529例年龄在20岁以上白人女性的髋部骨折患者与3373名参与衰老纵向研究项目的年龄和性别相当的非髋部骨折人群比较,在骨折后的2个月内sMR为6调,在骨折后的6~12个月降至120,超过12个月恢复至1.0。Woh¨ky等l’∶的研究是将一项纵向衰老研究中的年龄大于20岁的3铌例髋部骨折患者与在同一研究中的年龄相当的71⒆位参与者进行比较,骨折后6个月内髋部骨折的病死率是对照人群的3893倍,随访至7.5年时降为117倍。Rapp等[13]研究了超过⒆OO0名德国养老院的髋部骨折老年患者的死亡风险,用年龄、性别及照料等级相对应的养老院居民作对照,发现过高死亡风险在女性仅限于骨折后3个月内,在男性则持续到骨折后6个月.Farahmand等[14]报道在瑞典人群中,在骨折后的6个月内髋部骨折患者的死亡率是对照人群的3.3倍,骨折后12个月降低为2.7倍。Dahl报道:老年人髋部骨折后病死率在骨折后第1个月比一般人群高15倍,在第2个月则仅高7倍,到骨折后第4年与整个人群相当。

一些研究发现老年人髋部骨折引发的过高死亡风险至少可以持续2年以上。Franscn等[⒗]的研究发现髋部骨折后2年内sMR在女性是1⒕,而在男性是718。Fisher等[夕]发现在美国髋部骨折患者中过高的死亡风险会持续到骨折后第3年。在髋部骨折后5年内,男性和女性的死亡率均明显高于相同年龄段的整体人群[6]。在日本,髋部骨折10年内患者的死亡率与全部人群的死亡率相比仍然偏高[1:]。J。hne11等[1t’]发现与全部人群比较,髋部骨折后死亡的相对危险度(RR),无论男性还是女性在5年内都保持较高。Ⅴestergaard等[20]甚至提出死亡风险在骨折后至少持续20年。

另外的一些研究则指出高死亡风险最多仅持续约6个月。Wolinskli等[1i]也发现,在参与美国衰老研究的午龄超过20岁的患者中,髋部骨折过高死亡风险仅限于骨折后的6个月内。R叩p等[:∶发现发生了髋部骨折的养老院的老年人与未骨折人群比较,面临的过高死亡风险也仅限于骨折后6个月内。HaeIltJel’S等[:]通过文献荟萃分析发现,老年人在髋部骨折发生后的最初3个月内,与正常人群比较,女性死亡风险增加了5倍,男性死亡风险增加了近8倍;在伤后2年内,随着骨折后时间的延长,相对风险大大降低,但仍然不能恢复到正常水平;在最长15年随访时,女性和男性的死亡风险比仍达到30O和352。

三、过高死亡坯1险的性别差异及年龄特点

男性患者在髋部骨折后具有更高的死亡风险,据研究男性在髋部骨折后面临的死亡风险至少是女性的2倍。Holt等报道在骨折后20d的男性的病死率是女性的1.93倍;Hlndmarsh等[22]报道在骨折后1年内男性死亡风险是女性的2.2倍。

过高死亡风险的性别差异也反映在与普通人群比较,男性患者比女性有更高的死亡相对危险度(RR)。Fors卺n等[23]发现:小于乃岁的老年髋部骨折患者,骨折后3个月内的死亡风险男性增加了9倍,而女性仅增加5倍。Bass等:24]研究发现在骨折后6个月内女性比男性死亡风险低38%。Haenens等通过荟萃分析发现在任何一个年龄段,男性的死亡风险均高于女性。

老年人髋部骨折多发于女性,但男性死亡率明显高于女性。男性比女性在髋部骨折后面临更高死亡风险的机制仍然不清楚。造成这种现象的原因可能是由于男性患者合并疾病较多,身体素质相对较差;此外,男性患者伤前多有吸烟、酗酒史,这在一定程度上增加了围治疗期并发症的发生率,增加了死亡率;也有可能是由于男性患者预期生存期要短于女性,因为同年龄组非骨折的男性患者死亡率也高于女性。尽管其病原学因素仍然不清楚,一篇研究提示在感染(尤其是肺炎和败血症)率方面的性别差异可能对这种风险差异有影响[25]。男性比女性有更高的美国麻醉医师协会(AsA)手术lxl险评分,说明男性在其髋部骨折前有更严重的内科合并症。Elldo等[26]报道,男性有增加术后并发症的风险,包括肺炎、心律失常、谵妄和肺栓塞,甚至在控制了年龄和ASA评分等因素后也是如此。许多研究显示髋部骨折后的过高死亡风险在比较年轻的患者中是最高的,说明由于髋部骨折造成的过高死亡风险随着年龄的增加在降低。研究发现,当较年轻和较老的患者比较时,SMR在较年轻的患者中更高。以普通人群为对照进行危险分析,挪威的一项研究显示,年龄20~Ⅱ岁的患者骨折后12个月内的死亡的相对危险度最高(RR男性是42,女性是33)[23]。同样的,Johncll等报道在瑞典人群中,髋部骨折后50~74岁年龄段的患者死亡的相对危险度(RR)比SO~9O岁年龄段的患者更高。Farahmand等[14]发现尽管绝对死亡率随着年龄而增加,但通过与同年龄段未骨折人群比较得出的过高死亡风险指标(相对危险度,RR)从20岁以下患者的84降到%岁以上患者的2.1。

四、老年人髋部骨折导致高死亡风险的原囚分析

以往认为髋部骨折造成的高死亡率是由于骨折后卧床相关并发症造成,比如坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等。在一个独立的大型队列研究中,Ⅴestcrgaa耐等[2O]证明与创伤经历相关的骨折后并发症比骨折前的合并疾病对死亡有更大的影响。创伤相关的并发症占髋部骨折20d内死亡原因的9O8%,30d以后在死亡原因中所占的比例则降为7.6%。大多数髋部骨折患者需要通过手术治疗,手术后可能的死亡原因包括心脏及肺部并发症、感染(比如肺炎,流感及败血症)及肺栓塞等。

最近的一篇报道显示39%的孤立肢体或骨盆骨折住院患者的死亡是由于支气管肺炎造成的。LaWlcnce等发现,死亡风险随着术后并发症数量的增加而增加,并且严:重心脏和肺部并发症是死亡风险最主要原因。最近有文献指出卧床并不是造成并发症和死亡的主要原因,因为通过积极手术治疗,早期恢复患者的活动能力并减少卧床后,死亡率及死亡风险并没有明显降低。Tlestlll等10对多个因素包括骨折前的功能状态和合并症进行校正后,仍然不能完全解释骨折后6个月内的过高死亡风险。

潜在的疾病对髋部骨折相关过高死亡风险的影响程度尚不清楚。许多研究已经报道存在的合并症和较差的健康状况并不是骨折后生存的危险因素,其他研究也发现并存的致命性疾病与髋部骨折后的死亡没有相关性,尽管存在合并疾病也不增加过高死亡风险。相应地,多篇研究也强调了特定的几种合并症可能增加了髋部骨折后的死亡风险,包括转移癌、充血性心力衰竭、肾衰竭、肝脏疾病、淋巴瘤、感染及体重的降低。

髋部骨折后引起的全身炎性反应(SIRS)与并发症和死亡的关系正越来越引起人们的重视。研究发现在老年人髋部骨折患者合并有明显的mRs。髋部骨折患者较骨关节炎患者全身炎性反应标志物在术前就明显升高,并且关节内骨折比关节外骨折更明显[29]。lran Mun虻er等研究发现,炎症因子IL6、IL沼水平与老年髋部骨折术后谵妄发生及类型相关。而已有文献证实谵妄是死亡的高危因素之一.№n等通过临床研究发现老年人髋部骨折后炎性因子的升高是并发症和高死亡率的独立危险因素;他们还通过动物实验研究发现老年髋部骨折大鼠的全身及局部炎症因子水平与器官损害程度呈正相关,并且通过损伤控制策略(DCO)能够使炎性囚子水平及器官损害程度降低[32]。GarCFa-Alvarez等[331研究了髋部骨折后免疫细胞的变化情况及与年龄的关系,发现随着年龄的增长,免疫细胞的构成发生了明显的变化;但是这些变化与老年人髋部骨折预后之问的关系尚不明确。MⅡler等发现:老年人髋部骨折后IL-6明显升高,在2个月明显下降,但是较正常水平升高仍持续1年以上,且I16升高水平与下肢功能恢复呈负相关。现有的文献资料显示老年人髋部骨折患者经历了明显过高的至少是相同年龄人群2倍的死亡风险,并且会在骨折后持续数月到数年,髋部骨折患者的过高死亡风险及`总的死亡率均在骨折后的6个月内最高。大多数研究已确认尽管髋部骨折后死亡率随着年龄的增加而增加,但是与相同年龄人群比较的过高死亡风险却随着年龄的增加而降低,男性比女性在髋部骨折后面临更大的过高死亡风险。需要进一步的研究明确在髋部骨折后死亡率明显增加的原因及找到一种方法能够辨别死亡是来自于骨折造成的直接后果还是由于原先存在的内科疾病造成的。

将来的研究应努力发现能够降低髋部骨折后过高死亡风险的方法,老年人髋部骨折后对全身免疫系统的影响及相关变化与预后的相关性正越来越引起人们的重视,更深人的研究将有助于揭示过高死亡风险的病理机制,从而找到有效的预防和治疗方法。

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