前列腺手术并发症相关侵权责任的思考
发表时间：2014-08-25 浏览次数：721次
良性前列腺增生(BPH)是引发老年男性排尿困难的最常见的疾病,主要表现为膀胱出口梗阻。BPH如治疗不当或不及时,可影响双肾功能。日前治疗BPH的手术方法虽然不少,比如耻骨上前列腺切除术(TⅤP)、耻骨后前列腺切除术(TRCP)、经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺气化术(TUⅤP)、经尿道前列腺激光治疗(TULP)等,但尚无哪种前列腺手术能绝对避免尿失禁、尿道狭窄的发生。其中真性尿失禁的发生率为1%~6%,尿道狭窄的发生率为18%~98%,而前列腺癌行根治性前列腺切除术后尿失禁的发生率为2,5%~87%。尿失禁、尿道狭窄是前列腺手术的两种常见并发症,也是医患纠纷的导火索。在《中华人民共和国侵权责任法》与《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国卫生部令(第32号)》中均明确规定:在医疗过程中给患者带来损害即为侵杈,可依据侵权程度追究法律责任,并依法承担赔偿责任。
就前列腺手术的并发症而言,造成尿失禁,临床判定不能恢复者为二级丁等医疗事故;造成尿失禁,临床判定恢复不确定者为三级乙等医疗事故;造成尿道狭窄(需定期行尿道扩张术)为三级甲等医疗事故⊙对此,过去有些被认为难免发生的并发症,今日却被视为侵权。这就提醒手术医生在诊疗过程中,时时刻刻都要注意规避风险;前列腺手术做得再漂亮,一旦并发尿失禁、尿道狭窄,那就有可能面临依法承担赔偿的局面。
—、尿失禁、尿道狭窄两种并发症与医疗侵权的关系
临床各种并发症的发生不外乎两种原囚:一种是由疾病发展而继发,也称“疾病并发症”,另一种是在诊疗外力作用下而发生,又称“医疗并发症”。前列腺手术后所发生的尿失禁、尿道狭窄显然属于“医疗并发症”.
那么,“医疗并发症”能否构成医疗侵权呢?《医疗事故处理条例》第三十三条规定:“在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的情形,不属于医疗事故”。而尿失禁、尿道狭窄两种并发症既是手术前可以预料的,也是能够通过慎重选择个性化的手术治疗措施来防范的,因此前列腺手术后所发生的尿失禁、尿道狭窄,其不良后果不在医疗侵权免责范围内。
二、应从严掌握BPH手术禁忌证和适应证
根据《中华人民共和国执业医师法》,执业医师在执业活动中,必须履行“遵守法律、法规,遵守技术操作规范”的法定义务。而遵守技术操作规范,就BPH手术而言,首先应该掌握该手术的禁忌证和适应证。BPH手术因手术方式不同,其手术禁忌证、适应证也不尽相同,比如在TURP手术适应证中要求前列腺质量(⑽g,而TRCP适应证要求前列腺质量>⑽g,装有心脏起搏器的BPH患者被列为前列腺电切术的相对禁忌证。
笔者主张,鉴于前列腺手术方式不同,医生在手术前一定要根据BPH患者的综合情况,结合各类手术适应证、禁忌证的不同要求,与患者及家属充分沟通告知,并在患者及家属真正全面知情后取得患者及家属的书面同意,让患者及家属真正明白要做什么手术,为什么选择这一手术,术中、术后可能会出现哪些不利情况。笔者认为,为了防止医疗纠纷发生,有禁忌证的BPH手术应该禁止施行。对于可做可不做的BPH,以不做为好。即使患者不存在前列腺手术的禁忌证,也要细致分析有无适应证。对于符合适应证的患者,还应根据患者的自身条件和各种临床及辅助检查等全面分析能否手术,查看一下术前准备、术中所用器械准备等是否充分,从而确保对患者的注意义务落到实处。
另外,笔者认为,作为一名医生,对目前各种BPH手术,还应从患者的根本利益出发,选择或推荐一种最适宜该患者的前列腺手术方式,同时力争手术创伤小、安全有效、并发症少。而BPH选择什么手术方式,除了根据不同患者个体情况外,在保证手术效果的前提下,还应把术者最熟悉、最有把握的技术方法作为手术选择的一条基本原则,从而最大限度地降低尿失禁、尿道狭窄等并发症的发生率。
三、医生履行告知义务并让患者或家属在知情同意书上签字,不是医疗过失行为免责的理由
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险,替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意”。那么,BPH术前按照上述要求进行告知,并在知情同意书上签字,一旦术后并发尿失禁、尿道狭窄,医生就能免责吗?
事实上,患者在充分知情下同意做前列腺手术,并不代表患者同意手术中及手术后免除医疗过失行为或操作不当及违规操作造成损害的侵权责任。因此,患者在手术同意书上签字,不能作为医疗过失行为免责的理由。笔者曾遇一起前列腺手术纠纷,患者因BPH行TURP,在术后第2天保留导尿管白然滑出,医生未戴口罩在患者床边又将滑出的导尿管用碘伏纱布擦拭一遍后重新插人,术后第3天患者现寒战、高热,尿道口流出脓性分泌物,后经抗感染等综合治疗,症状得到控制,术后第5天拔除导尿管后,患者仍有排尿困难。医生再次给予保留导尿,又过2周后拔除导尿管,虽然能自行排尿,但尿线较细,B超检查残余尿。而后患者继续服用盐酸坦洛新、氟哌酸等。术后3个月,患者因尿潴留再次在门诊保留导尿,因导尿未成功,转人上级医院治疗,最后确诊为尿道狭窄,患者向法院控诉尿道狭窄是在住院期间医生没有按照无菌操作插尿管,才导致尿道感染而并发尿道狭窄,要求赔偿,最后法院判医院承担主要责任。
笔者认为,如今有些外科医生在执行“知情同意”制度时流于形式,将“知情同意”的重心放在了“同意”上,有的医生甚至没有谈话就直接让患者或家属在手术同意书上签字,是非常危险的。这种不知情、不理解的签字同意,在法律上是无效的。在临床实践工作中,是否承担医疗法律责任,法官并不只看诊疗结果,而是重点查看诊疗过程,也就是我们常说的每个诊疗环节,患者往往也是抓住医生不太注意的“薄弱”环节而起诉并胜诉。囚此,在BPH诊疗过程中,如果医生有错,即便让患者签署了针对“尿失禁、尿道狭窄”的“生死状”,医院依然要承担医疗侵权责任。笔者建议外科同道们在夜以继日的忙碌工作中,一定抽点时问学习一下与医疗相关的法律、法规,从而适应每况愈下的医疗环境。有人说:“外科总是多灾多难”,其实并不夸张,外科领域医疗赔偿案件发生率始终居高不下。而高风险的手术更加要求外科医生在工作中一定要将患者的权利呵护到最安全、最充分的状态,赢得社会对外科医生的尊重与理解,以我们的真实行动换取患者的信任与支持。
