单侧入路夹闭双侧复杂大脑中动脉瘤
发表时间：2014-08-25 浏览次数：715次
大脑中动脉瘤常因为形状复杂、宽颈以及位置表浅而多选择手术夹闭处理。对于双侧的大脑中动脉瘤多行双侧开颅,单侧人路处理双侧大脑中动脉瘤的少见有报道[1-2],我们是经单侧人路处理了一例双侧大脑中动脉分叉部复杂动脉瘤,现就该动脉瘤特点、治疗经过及体会讨论如下。
临床资料
患者女性,64岁.“头痛2年行CT血管造影(CTA)检查发现双侧大脑中动脉瘤”于2011年10月”日人院。临床症状仅表现为头痛,体检未见阳性体征。CTA显示动脉瘤位于双侧大脑中动脉分叉部,动脉瘤大小,右侧85mm×88mm×117mm,左侧35mm×47mm×58mm,颈宽、形状不规则(图1)。于2011年11月2日手术,采用右侧翼点入路。充分解剖右侧裂池,显露大脑中动脉M2段、动脉瘤及大脑中动脉M1(图2)。考虑到瘤夹可能会阻挡手术视野,暂时用脑棉覆盖右侧动脉瘤,首先处理对侧动脉瘤。继续分离鞍上池,依次显露右侧大脑前动脉A1段,前交通、左侧大脑前动脉A1段及左侧颈内动脉分叉部。用脑压板轻抬左侧额叶底面,剪开右侧侧裂蛛网膜,分开侧裂,沿大脑中动脉M1显露分叉部、动脉瘤及分支(图3)。见动脉瘤形状不规则,瘤壁厚薄不均,部分硬化。荧光造影后,先行大脑中动脉M1段临时阻断,然后取中长直角夹夹闭瘤颈,再行荧光造影,显示动脉瘤未显影,载瘤动脉通畅。以长针头穿刺瘤体仍有渗血,考虑动脉瘤壁硬化或钙化所致荧光造影假阴性结果;然后在第1枚瘤夹的远端平行放置另1瘤夹,出血停止(图4)c右侧动脉瘤夹闭过程与左侧动脉瘤类似,以1枚动脉瘤夹闭后,荧光造影满意,但穿刺动脉瘤后也仍有出血,又补充平行放置3枚瘤夹,直至动脉瘤夹闭完全(图5)。因大脑中动脉下干与动脉瘤融合,以瘤夹塑形。术后患者没有神经功能障碍,术后7d复查CT未见脑梗死及脑组织挫伤等,同时复查CTA,显示动脉瘤夹位置良好,没有残颈以及血管狭窄(图6):术后6个月复查CTA未见动脉瘤复发。
讨论
大脑中动脉瘤常因为形状复杂、宽颈以及位置表浅而多选择手术夹闭处理。对于双侧的大脑中动脉瘤多行双侧开颅,单侧入路处理双侧大脑中动脉瘤的少见有报道,文献报道结果显示大概有1/3的对侧动脉瘤不能夹闭。clc Souqa等通过单侧翼点人路成功夹闭双侧大脑中动脉瘤比例为ω2%,Hopf等通过单侧眶上锁孔人路成功夹闭双侧大脑中动脉瘤比例为狁6%。不能处理对侧动脉瘤的原因有动脉瘤指向下,朝下方动脉瘤较难夹闭因为大脑中动脉会遮挡瘤颈以及穿动脉很难观察,指向外侧、前或后方也较困难。瘤颈严重的粥样硬化斑块,M1段大于14mnl。显微器械不合适,蛛网膜下腔出血后脑组织肿胀易脆,脑积水等。
本例我们选择翼点人路,分离时要充分解剖蛛网膜下腔,打开颈动脉池、视交叉池、终板,放出脑脊液,脑组织充分塌陷,利于牵拉。处理动脉瘤一般先处理同侧动脉瘤后再处理对侧动脉瘤,但因为本例同侧动脉瘤为复杂动脉瘤,瘤颈宽且M2下干已成为动脉瘤壁的一部分,经评估该侧动脉瘤需要夹闭塑形,可能需要多个瘤夹联合应用,考虑到瘤夹可能会阻挡手术视野,且为未破裂动脉瘤,所以暂时用脑棉覆盖右侧动脉瘤,先探查对侧动脉瘤。文献报道分析对侧大脑中动脉瘤显露的主要影响因素包括M1段长度)14mm、脑组织肿胀、脑积水及蛛网膜粘连严重等。本病例M1段长度约12mm,为未破裂动脉瘤,囚此动脉瘤的显露过程没有问题。本例对侧动脉瘤大小6mm,指向外上,但形状不规则,瘤壁厚薄不均,部分粥样硬化明显,夹闭可能会较困难,但并非不能夹闭;因此在荧光造影评价动脉瘤后,先行M1的临时阻断,然后取中长直角夹夹闭瘤颈,再行荧光造影,显示动脉瘤未显影,载瘤动脉通畅,以长针头穿刺瘤体,仍有渗血,考虑动脉瘤壁硬化或钙化所致,遂在第1枚瘤夹的远端平行放置另1瘤夹,出血停止。因为处理对侧动脉瘤的工作通道狭长,因此临时阻断夹可能会阻挡对瘤颈的观察以及瘤夹钳的应用,所以上临时阻断夹时需判断好位置,选择合适大小及形状的瘤夹,避免影响进一步的夹闭,文献报道中只有极少数病例应用临时阻断。因为本例术中观察动脉瘤形状不规则,壁薄厚不均,因此如果直接夹闭可能造成出血,只有临时阻断后,瘤内压力降低,这样夹闭更安全,在顺利夹闭后,荧光造影已经确定瘤内没有显影,但根据我们处理复杂动脉瘤的经验,往往需要进一步确定是否夹闭完全,因此在针刺动脉瘤后发现仍有渗血,说明没有完全夹闭,这时已经无法调整动脉瘤夹,首先瘤夹自身对视野的阻挡,其次双侧M2无法临时阻断,Hi血的情况下在狭小细长的空间内调整动脉瘤夹风险极大,所以补充第2枚瘤夹,确保夹闭完仝。
单侧人路夹闭对侧动脉瘤,风险很高,只适于个别的病例。虽然可减少手术创伤,降低住院费用,作为一种方法手段可以尝试,但并不提倡,因为还可以选择双侧开颅,并且对侧是未破裂动脉瘤,不需要急诊处理。我们认为如果进行对侧的夹闭应该考虑以下因素:(1)术者需要有处理复杂动脉瘤的丰富经验,准备各种类型及大小的瘤夹。(2)需要有术中各种监测手段,例如荧光造影、电生理监测、术中微血管多普勒超声等。(3)对侧动脉瘤为未破裂动脉瘤,小于10mm,指向上方。(4)无脑积水,无脑组织肿胀,M1长度(14mm。
参考文献
[1]de Sousa AA,Filho MA,Faglioni W Jr.Unilateral pterional approach to bilateral aneurysms of the middle cerebral artery[J].Surgical Neurology,2005,(Suppl 1):S1-S7.
[2]Hopf NJ,Stadie A,Reisch R.Surgical management of bilateral middle cerebral artery aneurysms via a unilateral supraorbital keyhole craniotomy[J].Minimally Invasive Neurosurgery,2009.126-131.
[3]Mery FJ,Amin-Hanjani S,Charbel FT.Is an angiographically obliterated aneurysm always secure[J].Neurosurgery,2008.979-982.
