胸腔镜辅助食管癌根治并胸内吻合术临床分析

传统胸外科手术切口长、创伤大、恢复慢、术后生活质量差,而胸腔镜辅助手术具有微创、恢复快等优点[1]。胸腔镜辅助的食管癌根治术,目前方法较多,手术方法尚在规范探索中[23]。我院2011年3月至12月实施胸腔镜辅助经右胸食管癌根治并行胸内吻合术∞例,并与同期行传统右胸、上腹两切口食管癌切除术60例进行比较,现报告如下。

资料与方法

一、研究设计

1.人组标准和排除标准:人组标准为所有临床诊断为食管癌拟行上腹右胸两切口食管癌切除食管胃右胸内吻合术的患者;排除标准为既往曾行辅助放化疗,以及食管癌合并肺、胃疾病患者[4]。术前所有患者行食管钡餐造影、胸腹部CT增强扫描和腹部B超并进行术前分期。

2.分组方法:2011年3月至12月共完成胸腔镜辅助经右胸食管癌根治并行右胸内吻合术60例患者(腔镜组),并随机取同期完成传统右胸、上腹两切口食管癌根治并行右胸内吻合术bO例的患者作为对比(开放组)。

3.观察指标:本文主要观察指标为两组手术胸腔内操作时间、术中失血量、术后3d总胸腔引流量、淋巴结清扫个数、术后住院时间、术后并发症(包括术后胸腔出血、吻合口瘘、切口感染、乳糜胸)以及住院总费用等。

二、一般资料

腔镜组60例,男性41例,女性19例;年龄狎~20岁,平均(62±7)岁。肿瘤c·TNM分期:I期14例,Ⅱ期32例,Ⅲ期14例。肿瘤位于中段狃例,中下段12例,下段4例。开放组60例,男性39例,女性21例;年龄绣~73岁,平均(62±9)岁。肿瘤t·TNM分期:I期9例,Ⅱ期“例,Ⅲ期17例。肿瘤位于中段51例,中下段6例,下段3例。两组患者的性别构成、年龄、临床分期和肿瘤分段差异无统计学意义(P)0.∞),临床资料具有可比性。

三、手术方式

1.术前准各:与常规右胸、上腹两切口食管癌切除术相同。手术行双腔气管插管,全身麻醉,保证健侧肺通气及患侧肺萎缩。术中监测脉搏、血压和血氧饱和度[5]。

2.腹部手术:麻醉成功后,两组均先经上腹部正中小切口进腹,游离胃清扫胃左血管和腹腔干旁淋巴结,胃游离后,于贲门处离断食管,食管切端缝线牵引,将胃从胃小弯侧用20mm闭合器[6]裁剪制成管状胃后于管状胃最高处缝线牵引[7],简单关腹。

3.胸部手术:更换为左侧卧位:腔镜组于右侧腋中线第7或8肋问偏后作长1.0~37.5px腔镜孔,右侧腋前线第4或5肋间作长4.0~125px主操作孔,肩胛线偏前第7或8肋间作长1.0~I,125px辅助操作孔。进镜探查胸腔是否粘连,有无转移。打开食管床纵隔胸膜,用Hollllock夹闭并离断奇静脉弓。从食管正常部位开始,进行食管前、后位游离,上达胸膜顶,下至食管裂孔,前、后游离于对侧汇合。清扫隆突下、后纵隔淋巴结。通过前方主操作孔的宽肋间放置荷包钳,胸腔内将荷包钳角度稍偏向后下处较宽的胸腔空间以便插入荷包针。由助手从辅助操作孔执持针器拔针,并预各打结,再用卵圆钳将食管提起,在荷包线下端75px左右剪开食管一侧,使用两把抓钳将食管剪口牵开,用卵圆钳夹持吻合器抵钉座置人食管,送入荷包缝线水平以上。从辅助操作孔收紧荷包缝线,腔镜下打结,于荷包线下方剪断食管,切除肿瘤(图1~3)。经食管裂孔通过牵引线将管状胃拖入胸腔并经主操作孔拉出,在体外放置吻合器主杆,选定管状胃上的吻合点并固定。用甲状腺拉钩稍拉开主操作孔,由主操作孔将吻合器主杆送人胸腔,行胸腔内食管胃端侧吻合(图4,5)。吻合确切后,以腔镜下切割缝合器闭合切除管状胃残端,丝线加缝并包埋,管状胃悬吊固定于胸顶和食管床纵隔胸膜数针。腔镜孔留置胸腔引流管一根,缝合各操作孔。开放组于右侧第4或5肋间前外侧开胸探查胸腔是否粘连,有无转移。游离食管至胸顶,切除食管肿瘤。清扫淋巴结,用管状吻合器于胸顶行食管-胃端侧机械吻合。管状胃残端用闭合器闭合,间断加缝,管状胃固定于纵隔床。留置胸腔引流管一根,关胸。经腹部切口放置胃管和营养管,关闭腹部切口。四、统计学方法采用叩SS13.⒐统计学软件对数据进行分析。正态分布资料用元±s表示,计量资料均数比较采用莎检验,计数资料比较采用￠检验。以P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

一、两组手术情况比较(表1)腔镜组手术时间、术后住院时间和淋巴结清扫个数与开放组比较差异有统计学意义(P(0.Os),术中失血量、术后引流量及手术费用两组比较差异无统计学意义(P>0.O~s)。

二、术后并发症情况两组并发症经治疗后痊愈,无死亡病例。腔镜组术后总并发症发生率为笏.0%(15/60),主要包括术后出血1例、吻合口瘘3例、切口感染4例、乳糜胸1例;开放组总并发症发生率为鲳。3%(20/60),主要包括出血1例、吻合口瘘4例、切口感染15例、乳糜胸6例。两组差异有统计学意义(/=7.033,P=0.OO8)。其中腔镜组切口感染率明显低于开放组(6.7%比z~s.0%,/=7.566,P=0.006)。

三、术后pTNM分期[9]腔镜组I期7例,Ⅱ期32例,Ⅲ期21例,手术前后分期符合率伯.7%(28/60)。开放组I期6例,Ⅱ期36例,Ⅲ期18例,符合率20。3%(14/60)。两组符合率差异有统计学意义(7.I79,P=0.007)。

讨论

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,外科手术为治疗食管癌的主要方法,主要包括传统开胸手术和微创胸腔镜手术。传统开胸手术创伤大,恢复慢。为了减少创伤,提高患者的术后生活质量,近年来学界逐渐开展胸腔镜微创手术探索。胸腔镜在食管癌根治术中的应用较为多样,均有小组病例报道。现行各种胸腔镜手术多辅以小切口行胸内吻合,或行颈部吻合,或使用经口置入钉砧头系统完成胸内吻合;胸腔镜使用普通吻合器行胸内吻合罕有报道。完全胸腔镜下食管胃胸内吻合目前报道较少,主要问题在于胸内吻合如何放置常规开胸使用的荷包钳、上荷包针及吻合器抵钉座并进行吻合。常用荷包钳的前端厚度为l cm,长约137.5px。肋间隙的宽度特点是上部肋间隙较下部宽,前部较后部宽,其中腋前线处第4、5肋间隙宽约11mm,麻醉后患者呈“折刀位”时这一宽度可为15~20mm,这为从主操作孔放入荷包钳和吻合器砧头提供了有利通道。笼状胸廓上部从上纵隔顶部斜向后下的空间较宽,若将荷包钳前端置于由上向后下的方向,空间大小完全允许进行荷包针操作。因此,从主操作孔置人荷包钳和上荷包针是可行的。由于胸内吻合常用的吻合器直径为2.1和62.5px,抵钉座可以在卵圆钳的夹持下顺利地通过主操作孔并送人上段食管,放置于合适的位置。全身麻醉使患者胸部肌肉松弛,肋间易拉开,吻合器主操作杆在两把甲状腺拉钩稍扩大的情况下容易进人胸腔。我们的研究结果表明,腔镜组胸腔内操作时间较传统开放手术稍长,但术后住院时间明显缩短。这可能与手术前期技术尚未熟练有关。有报道称现行胸腔镜食管癌胸部操作时间已缩短至约~3O min,这其中并不包括胸内吻合的时间,但随着操作技术的熟练、超声刀等先进设备的应用,胸腔镜操作的时间将会进一步缩短。本研究腔镜组淋巴结清扫个数虽比开放组稍少,但也达到了(17±9)枚,满足TNM分期标准至少12枚的要求[9]。近期的研究数据也显示,腔镜下手术平均淋巴结清扫个数与开放食管癌切除术相当[14],这与我们的研究结果一致。并发症严重影响患者术后住院时间及花费,腔镜组总并发症发生率小于开放组,其中开放组以切口感染最为常见。腔镜手术切口缩小、胸腔暴露面积的减少,可以大大减少感染的几率,即使发生感染,也比常规大切口更易控制。因此,与开胸食管癌手术相比,胸腔镜手术可以在一定程度上减少并发症的发生。我们还发现,腔镜组清扫淋巴结数均明显低于开放组,而手术前后肿瘤分期的符合率则高于开放组。这与我们的预期及相关资料不符,可能是试行此术式之初多选择早期食管癌病例带来的偏倚。

参考文献

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