喙锁韧带重建联合钩钢板固定或缝合锚固定治疗肩锁关节脱位的对比研究

肩锁关节脱位是肩部常见损伤[1.2],约占肩部各种脱位的12%[3]。复位并重建肩锁关节脱位有超过100种技术[4],钩钢板固定、缝合锚同定和喙锁韧带重建是目前常用的治疗方案。钩钢板可为肩锁关节提供坚强固定,然而内同定取出后,肩锁关节脱位可能复发。缝合锚同定技术亦可因内固定失效而致肩锁关节再脱位。喙锁韧带重建可有效维持肩锁关节稳定,然而,如何避免重建韧带松弛、脱结或撕裂也是亟须解决的问题之一。我们针对上述技术的优势和局限性,将钩钢板和缝合锚固定术分别与喙锁韧带重建技术结合治疗肩锁关节脱位,比较两种方法的疗效报告如下。

资料与方法

一、一般资料

自2007年2月至2010年4月,我们对应用双股掌长肌腱重建喙锁韧带结合钩钢板固定或缝合锚加强固定治疗肩锁关节脱位进行前瞻性研究,按照随机数字表选择治疗方案。纳入标准:年龄>18岁,单侧损伤,RockwoodⅣ型以上脱位或对肩部功能要求较高的Ⅲ型脱位患者,无严重内科疾患。排除标准:RockwoodⅡ型以下患者,伴同侧肱骨近端骨折,伴同侧肩胛骨骨折,患者不接受拟定的治疗方案。本研究经我院伦理委员会批准。研究时间内我科共收治127例肩锁关节脱位患者,最终纳人1∞例;其中4例患者根据初次Ⅹ线检查诊断为RockwoodⅡ型,伤后2~3d因自感脱位加重再次行X线检查诊断为RotilwclodⅢ型脱位,纳人本研究。

钩钢板固定组y例,男性41例,女性13例,年龄21~55岁,平均38岁。致伤原因包括运动损伤例,摔伤15例,交通事故致伤10例,其他原囚2例。受伤至手术时间1~7d,平均3,2d。根据Roclqwoocl分型,Ⅲ型20例,Ⅳ型6例,Ⅴ型咒例。

缝合锚固定组51例,男性37例,女性14例,年龄19~55岁,平均36岁。致伤原因包括运动损伤例,摔伤16例,交通事故9例,其他原因1例。受伤至手术时间1~8d,平均3.0d。根据Rockwoocl分型,Ⅲ型16例,Ⅳ型6例,Ⅴ型20例。

二、手术方法

患者全身麻醉,采用“沙滩椅”体位。钩钢板同定组采用跨越肩锁关节的锁骨外1/3横切口,逐层显露肩锁关节、肩锁韧带、关节内软骨盘、锁骨外侧端、喙突和喙锁韧带。取同侧掌长肌肌腱,折叠成双股,长约1875px,对肌腱施以10N的预牵张应力I5mh消除蠕变,避免重建韧带松弛。在喙突体部作骨隧道,将双股肌腱穿过骨隧道,在锁骨上对应喙突内外缘的部位钻孔,将肌腱两端分别穿出至锁骨上方.复位锁骨,将肌腱两端在锁骨上方打结,缝合加强。应用锁定钩钢板固定,注意将钢板置于锁骨上方2mm处,避免压迫掌长肌腱腱结。缝合锚固定组采用纵形“吊带样”切口,显露上述结构。制作双股掌长肌腱,重建喙锁韧带。应用缝合锚固定:自喙突体部拧入锚钉,锚钉的双股尾线自锁骨相对应的2个孔穿出至其上方;亦可重新钻2个孔穿过2股尾线,于锁骨上方打结,其线结可缝合加强。本组患者术中均可观察到肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂,喙锁韧带断端卷曲。在部分患者可观察到撕裂的关节软骨盘,术中予以切除,修补关节囊。部分患者三角肌和斜方肌自锁骨上方脱套,锁骨外端呈“裸露状”;用薇乔线缝合=角肌-斜方肌腱膜,重建其在锁骨上的附着。

三、术后处理术中及术后48h内使用抗生素,切口局部冷敷3~5d。上肢使用前臂吊带悬吊1周。在康复医师指导下,患者术后疼痛可耐受时开始患侧肌肉等长等张锻炼,5~7d行被动功能锻炼,2周后行主动功能锻炼并逐渐加强。

四、随访方法

术后1、3、6、12个月及之后每年定期复查,行肩部功能检查及前后位Ⅹ线检查,测量患侧肩峰与锁骨远端的水平距离(肩锁间距)、锁骨下方皮质与喙突上方皮质之间的距离(喙锁间距)。钩钢板同定组患者术后12个月行二次手术取出钩钢板。末次随访时,应用隔rlsson疗效分级标准:5和Constant-Murlcy肩功能评分[6]评价功能恢复情况。

五、统计学方法

采用SPSS13,0软件进行数据录入及处理,计量资料采用亓±s表示。等级资料应用￠检验分析,计量资料应用两样本r检验分析。以单侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

结果

16例患者失访,89例患者获得随访,随访时间刎~绲个月,平均30个月。其中钩钢板固定组锸例,平均随访(31±4)个月,缝合锚固定组鲳例,平均随访(29±5)个月;两组比较差异无统计学意义(P>0.05,图1,2)。两组患者在年龄、性别、损伤侧别、受伤至手术时间和Rockwood分型方面具有可比性(表I)。

两组患者平均手术时间、平均住院时间及手术费用比较差异均无统计学意义(P>0.05)。缝合锚固定组术中失血量明显少于钩钢板固定组,差异有统计学意义(F=2342,P=0OO6,表2)。两组患者术前Ⅹ线片上肩锁间距和喙锁问距差异无统计学意义(P>0.05,表3)。两组在术后1d、1和6个月的Ⅹ线片上肩锁间距和喙锁间距比较差异均无统计学意义(P>0。∞,表3)。术后γ个月复查的Ⅹ线片上,钩钢板固定组患者肩锁间距和喙锁间距均明显大于缝合锚固定组(F=1.204和1.854,P<0o5),且均大于钩钢板固定组术后6个月的测量值(F=1.863和1,弘2,P<0.05)。钩钢板固定组和缝合锚固定组术后发生切口感染各1例,经换药、应用抗生素治疗好转。钩钢板固定组1例患者发生肩关节撞击症,患侧肩部疼痛、活动受限,9个月后取出内固定物症状消失。末次随访时,Constant~Murlcy评分钩钢板固定组为68~100分,平均88.5分;缝合锚固定组为75~10O分,平均92.7分;钩钢板固定组明显低于缝合锚固定组(F=0。狎5,P=0.017)。按照KaⅡ$cll评分,缝合锚固定组功能恢复优良率为%.4%,明显优于钩钢板固定组的80.5%(=4.564,P=0,033,表4)。

讨论

多数学者认为RockwoodⅣ型以上肩锁关节脱位应手术治疗。对于RockwoodⅢ型脱位,喙锁韧带已完全断裂,保守治疗如不能有效同定、锻炼不当或者由于肩锁关节内碎裂软骨盘的影响,患者可能发生局部畸形、疼痛、功能障碍等并发症。临床上,我们发现约50%的RockwoodⅢ型脱位保守治疗会发生不同程度的并发症。因此,我们选择对年龄较轻、从事体力劳动或体育活动以及对局部美观要求较高的RockwoodⅢ型脱位患者也行手术治疗。喙锁韧带是维持肩锁关节稳定的重要结构。应用喙锁韧带重建技术可有效复位肩锁关节脱位并维持。本研究采用双股掌长肌腱作为重建材料,双股掌长肌腱直径约3.5mm,具有足够的强度,而且取材方便,对供肢功能无明显影响[7]。韧带在外力牵引下会出现蠕变等黏弹性现象,为了避免重建韧带松弛,可对肌腱行预牵张处理消除蠕变。为了保证韧带重建后的稳定性,我们分别应用锁定钩钢板和缝合锚加强固定。肩锁间距和喙锁间距是判断肩锁关节脱位程度及复位质量的重要指标,Keats和Pope[9]、Yoo等Cl△en等在不同投照角度拍摄的Ⅹ线片上测量两间距,作为判断脱位复位质量的指标。Keats和Pope[9]与Yc,c等[20]于肩部前后位Ⅹ线片上测量肩锁间距和喙锁间距,Clen等4研究的患者肩锁关节轴位和切线位Ⅹ线检查,并在切线位X线片上测量两间距。与常规肩部前后位相比,肩锁关节切线位可以更好地显示两间距[4],但是该方法目前尚未广泛应用。因此,为了保证不同放射科技师拍摄角度一致,减少肩锁关节切线位X线片不一致导致的测量误差,本研究选择测量常规的肩部前后位Ⅹ线片检查测量肩锁间距和喙锁间距。末次随访测量的数据显示缝合锚同定复位并维持肩锁间距和喙锁间距的效果明显优于钩钢板固定。

钩钢板固定属于钢性同定,其特点是固定强度好,但在固定肩锁关节时可能发生移位,损害肩锁关节复位质量[11]。钩钢板取出后单纯依靠重建韧带维持复位,在长期应力作用下,移植肌腱可能发生松弛、磨损或撕裂[⒓],肌腱也可能在锁骨隧道内滑动影响同定强度,从而造成复位丢失[10],使喙锁间距增加。本研究显示,钩钢板同定组术后z个月的Ⅹ线片上肩锁间距和喙锁间距明显大于术后6个月,说明钩钢板去除后单纯依靠修复的韧带不能长期有效地维持复位。缝合锚同定属于“弹性固定”,可避免钩钢板固定导致肩关节上举功能受限和肩峰处疼痛,其固定强度相对较弱。但是,缝合锚固定无须二次手术取出,能与重建韧带共同维持肩锁关节复位。肩锁关节远期复位质量依赖重建韧带-骨之间的愈合。移植肌腱与骨愈合过程中,需要适当的应力刺激,钩钢板术后承担局部主要负荷,可对移植肌腱造成应力遮挡,不利于韧带-骨的愈合,进而影响肩锁关节复位质量和功能恢复。应用双股掌长肌腱重建喙锁韧带并以缝合锚加强固定,与Granrope的结构以及固定原理相同;该结构即可早期提供可靠同定、解剖复位肩锁关节,叉可恢复肩部正常的关节活动,为韧带-骨愈合提供良好的力学环境,达到远期稳定肩锁关节的效果。在应用喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位时,We11mann等亦推荐缝合锚辅助同定以提高肩锁关节稳定度和固定强度[lsJ。本研究术后随访中两组患者虽然均获得了满意疗效,但是按照Karlsson评分和Constant-Murley肩部功能评分,缝合锚加强固定组优于钩钢板固定组,我们认为可能与前者能够更有效地维持肩锁关节复位有关。值得注意的是,本研究中4例患者初次诊断为RockwoodⅡ型,伤后2~3d再次行Ⅹ线检查才明确为Ⅲ型脱位,而患者在此期间并无再次外伤史,考虑可能与局部肌肉紧张或Ⅹ线投照角度有关。患者伤后疼痛,局部肌肉紧张向下牵拉锁骨,可能导致锁骨侧向上移位不明显,在Ⅹ线片上表现为Ⅱ型;而肌肉紧张缓解后肩锁关节脱位更加明显,即可表现为Ⅲ型脱位。

在正位Ⅹ线片上,锁骨远端和肩峰的投影可能与肩胛冈重叠而影响对锁骨远端和肩峰的显示[16],此时可调整Ⅹ线投照角度[4],行应力位Ⅹ线、CT或MRI扫描检查可提高判断脱位程度的准确性。本研究具有一定的局限性,我们未将两种联合手术方式与单纯应用喙锁韧带重建技术或常用的Elldobutton重建技术的疗效进行对比,主要依据X线检查诊断肩锁关节脱位并对其分型,由于患者体位、Ⅹ线投照角度及其自身局限性,可能影响对Rockwood分型准确性的判断。后续研究中我们将进一步扩大样本量,增加CT或MRI扫描等检查手段提高对肩锁关节脱位程度的判断,应用多种技术固定肩锁关节脱位并对比分析其疗效。

参考文献

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