Lenke 1型特发性脊柱侧凸患者术后双肩平衡的影响因素分析

青少年特发性脊柱侧凸(A1S)患者术后双肩平衡与否是评估手术疗效和影响患者满意度的重要指标之一。上端固定椎的正确选择则是重建术后肩关节平衡的关键因素L34]。研究证明主胸弯的矫正可以导致左肩抬高[5],因此对于术前表现为右肩高且上胸弯柔韧度较好的Lelllqe1型虹S患者单纯融合主胸弯后即可获得满意的双肩平衡[69]。但在临床工作中,我们发现仍有少数患者术后残留双肩不等高,关于影响此类患者术后双肩平衡的影像学因素,国内外尚无针对性研究.本研究拟通过对此类患者术后影像学肩关节高度(RSH)与术前其他影像学指标的相关性分析,以探寻导致此类患者术后残留双肩不等高的影像学危险因素。

资料与方法

一、一般资料

选取2006年10月至20Og年10月在我科行后路主胸弯融合术、术前表现为右肩高于左肩且有2年以上完整随访资料的34例Lenke1型AIS患者,其中男性8例,女性冗例;年龄12~19岁,平均15.1岁;Risscr征1~4级。按Lenke分型,1A^型7例,1AN型16例,1B^型2例,1BN型2例,1C型1例,1CN型6例。

二、手术方法后路手术均由同一团队完成,内同定范围为主胸弯,术中在主胸弯的凹侧和凸侧予撑开或加压,使上端固定椎水平化。手术内固定植人物均为椎弓根螺钉系统,其中23例上端固定至T4,11例同定至T5。

三、观察指标收集所有患者术前及末次随访时的站立位全脊柱正位Ⅹ线片,通过PACS工作站测量下列影像学指标,所有指标均由一名未参与手术治疗的脊柱外科医师独立测量2次,取2次测量的平均值。

1.RSH[10]:双侧肩锁关节上方软组织影的垂直高度差,当指左肩高于右肩时RSH值为正,反之为负。RSH绝对值<10mm代表双肩平衡;≥10mm为轻度失衡;≥20mm为中度失衡;≥30mm为重度失衡。

2.Tl倾斜:通过T1上终板的直线与水平线之间的夹角,当左侧椎体终板高于右侧时T1倾斜为正,反之为负。

3.锁骨角[2]:连接双侧锁骨最高点的连线与水平线之间的夹角,当该连线的左侧高于右侧时锁骨角为正,反之为负。

4.喙突高度差(coracoids process hoght,CPH):两侧喙突最高点之间的垂直高度差,当左侧喙突高于右侧时为正,反之为负。

5.顶椎偏移距离(apical vertcbral translation,AVT):主胸弯顶椎中点与骶骨平分线之间的距离。

6.躯干偏移距离(tmnk sl岫,η):经C7铅垂线与骶骨正中垂线的距离。

四、统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据录入及分析,计量资料以x±s表示。对术前和末次随访的上胸弯Cobb角、主胸弯Cobb角、RSH的变化进行自身配对莎检验;采用Pcscln相关分析研究末次随访的RSH与术前肩关节影像学指标、上胸弯和主胸弯的Cobb角、Ben山ng位ColDb角、柔韧度以及末次随访时的主胸弯矫正率之间的关系。以双侧检验P<0。“为差异有统计学意义。

结果

本组患者术后随访时间2~5年,平均2.8年。本组患者术前上胸弯Benlding位Cobb角12°±8°,上胸弯柔韧度58%±27%;主胸弯Bc碱岵位ColDb角24°±10°,主胸弯柔韧度53%±15%。末次随访时上胸弯Cobb角和主胸弯Cobb角均较术前显著改善(P<0.01,表1),平均矫正率分别为44%±16%和7O%±10%。随访期间未发现假关节形成和矫正丢失。

本组患者术前双肩失衡状态均表现为右肩高于左肩,平均RSH为(-15.9±5.8)mm,其中轻度失衡28例,中度失衡4例,重度失衡2例.术前T1倾斜为1.1°±4.3°,锁骨角为-4.1°±16°,CPH为(-13±7)mm。末次随访时本组患者平均RSH为(0.4±7.9)mm,其中32例获得满意的双肩平衡(图1),2例患者发生双肩轻度失平衡,均表现为左肩高于右肩(图2)。AVT和"均较术前有明显改善(表1)。

术前RSH、T1倾斜、锁骨角、CPH、AVT、上胸弯Cobb角和主胸弯Cobb角、主胸弯的Bendi吒位Cobb角和柔韧度与末次随访的RSH均无显著相关性(P>005)。而末次随访的RSH与上胸弯柔韧度呈负相关关系(r=-0.682,P<001),与上胸弯BcnngCobb(r=o.2,P<0.01)和主胸弯矫正率呈显著正相关关系(r=o,557,P<0.01)。

讨论

上端融合椎的正确选择是维持AIS患者术后双肩平衡的重要因素,对于术前表现为右肩高的Lcnke型As患者,以往研究认为主胸弯的矫正会使左肩自然抬高,对术前的右肩高产生代偿作用以恢复双肩平衡,而且此类患者上胸弯的柔韧性较好,故此类患者只需选择性融合主胸弯即可。

btk等进一步发现Lclkc1型ⅢS患者在主胸弯融合术前和术后的肩关节高度有着显著的线性相关,当右肩高于左肩且高度差)12mm时,可不融合上胸弯。Lcnkc团队的最新观点认为术前右肩高的Lcnke I型患者的上端需固定至T4或T5[3]。本研究中融合的上端椎为T4或T5,结果显示术前表现为右肩高的Lenke1型AIS患者,单纯融合主胸弯即可获得满意的双肩平衡,进一步证实了既往观点。RSH是目前评估双肩平衡的重要指标,该指标包括了肩关节的软组织阴影高度,一定程度上反映了患者的双肩软组织覆盖情况。对于术后RSH与术前影像学指标的研究,目前尚不多见.假如能找到导致术后RSH失平衡的术前影像学指标,对临床上预测术后双肩不等高有重要意义。Kuklo等阝-对术后RSH与术前的锁骨角、T1倾斜、CPH、AVT以及上胸弯和主胸弯的ClDbb角、Bell山吧位ColDb角等影像学指标进行相关性分析,发现术前的锁骨角与术后双肩高度差的相关性较好,能较准确的反映术后双肩高度变化情况,术前锁骨角越小则术后双肩平衡的恢复情况就越好。

但上述研究存在病例来源混杂,上端椎融合节段不一致等缺陷。为了有效地控制混杂因素,本研究纳入的病例均为术前右肩高的Lenke1型AIS患者,且上端融合椎均位于T4或T5,这样就能更准确的探寻除手术融合策略外影响术后双肩平衡的其他因素。通过相关分析,我们发现本组病例末次随访的RSH与上胸弯柔韧度呈显著负相关关系,而与上胸弯Ⅱllding位ColDb角和主胸弯矫正率呈显著正相关关系;术前RSH、T1倾斜、锁骨角、CPH、AVT、上胸弯和主胸弯的Cobb角,主胸弯的Bending位Cobb角与末次随访的RSH均无显著相关性。与Kuklo等的研究结果不同,本研究提示Tl倾斜、锁骨角、CPH、AVT可能均不是预测术后双肩高度变化情况的理想影像学指标。我们认为影响术后双肩平衡的因素较多,如手术融合节段、上胸弯及主胸弯的柔韧度、上胸弯的自发矫正能力和主胸弯的矫正率等,单纯依靠术前的某项影像学指标预测术后双肩平衡情况可能存在较大的局限性。

Lee等[5]首先提出上胸弯和主胸弯的柔韧度是影响术后双肩平衡的重要因素。对于术前右肩抬高且上胸弯柔韧度较好的患者,主胸弯矫正后所伴随的左肩抬高效应能较好的自发代偿,从而恢复双肩平衡。针对上胸弯的柔韧度和自发矫正能力,Kukb等[15]发现当上胸弯的Bending位Cobb角度时,就意味着该上胸弯存在着较好的自发矫正能力,柔软的上胸弯通过自发矫正与主胸弯融合后残留的畸形相平衡,使肩部平衡获得有效改善。本研究发现上胸弯⒏llding位Cobb角、柔韧度和主胸弯矫正率与末次随访的RSH显著相关,均是影响术后双肩平衡的重要因素。对于术前表现为右肩高的Lcnke 1型Ⅱs患者,上胸弯Billding位Cobll角越小、柔韧度越好就意味着上胸弯有着较好的自发矫正能力,可有效代偿主胸弯矫正后所伴随的左肩抬高效应和残留畸形,使双肩平衡得以恢复。值得注意的是,上胸弯的自发矫正能力是有限的,当主胸弯过度矫正超出上胸弯的代偿能力时,仍然会出现双肩失平衡,这一结果与既往研究相符。在本组病例中,2例患者术后出现了双肩轻度失衡,均表现为左肩高于右肩。分析原因时,我们发现这2例患者的上胸弯柔韧度分别为56.0%和52.0%,略低于平均柔韧度(58%±),而主胸弯矫正率分别为甾.0%和拟。0%,均明显高于平均矫正率(70%±10%)。我们认为由于主胸弯的过度矫正,超出了上胸弯的代偿范围,导致术后残留双肩失平衡。因此,上胸弯的柔韧度偏低和主胸弯的过度矫正可能是导致此类患者术后双肩失平衡的危险因素。在制定手术策略时,正确评估上胸弯的柔韧度以及合理控制主胸弯的矫正率就有着重要的临床意义。对于术前右肩高的Lenkc1型AIS患者,尽管理论上其上胸弯的柔韧度较好,但我们仍建议术前在咖吧位X线片上对上胸弯柔韧度进行客观评估,术中对于此类患者应避免过度矫正主胸弯,宜将矫正率控制在约70%,以防止出现术后双肩失平衡。

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