乳腺癌新辅助治疗病理完全缓解预测因素分析

针对适应证患者采用新辅助治疗已经成为乳腺癌规范化治疗的重要手段。探讨组织病理学免疫组化相关因素对新辅助治疗疗效,尤其是病理完全缓解(pCR)的预测价值已成为临床关注的热点问题。国内已有研究指出肿瘤大小、月中瘤分子生物学类型是影响pCR的重要因素[2]。我们对⒛09年1月至⒛11年12月实施新辅助治疗的乳腺癌确诊患者进行前瞻性研究,分析相关因素对pCR的预测价值。

资料与方法

—、入组与排除标准

1.入组标准:(1)体检及乳腺B型超声发现乳腺内可测量的实体瘤病灶;(2)B超引导空芯针穿刺病理确诊为浸润性乳腺癌,接受同一方案新辅助治疗4~6周期,临床资料完整;(3)组织病理学免疫组化项目完整,可以进行分子分型;(4)年龄≤⒛岁;(5)KPS评分>⒛分,无化疗禁忌证;(6)胸部Ⅹ线、腹部超声、全身骨扫描除外远处转移;(7)既往未接受肿瘤相关治疗;(8)知情同意接受新辅助治疗,同意接受动态增强MRI影像学检查评价疗效。

2.排除标准:(1)伴有其他严重疾病可能影响接受治疗及疗效判定;(2)精神及意识障碍;(3)对相关化疗药物过敏;(4)无我院病理诊断;(5)化疗前后无相关影像学检查可用于对比肿瘤径线大小。

二、一般资料⒛09年1月至⒛11年12月共159例病例入组。患者均为女性,年龄⒛~TO岁,中位年龄50岁。根据A弼C第7版TNM分期标准,治疗前临床分期Ⅱa期“例(39,6%),Ⅱb期D^0例(34.0%),Ⅲa期35例(22.0%),Ⅲb期5例(31%),Ⅲc期2例(1.3%)。组织学分级I级17例(10,7%),Ⅱ级7O例(44.0%),Ⅲ级72例(45.3%)。

病理类型包括浸润性导管癌151例(95.0%),浸润性小叶癌6例(3.8%),浸润性混合性癌(浸润性导管癌+浸润性微乳头状癌+化生性癌)1例(0.6%),化生性癌1例(0.6%)。雌激素受体(ER)阴性“例(40.3%),阳性%例(59.7%)。孕激素受体(PR)阴性71例(44,7%),阳性88例(55.3%)。人类表皮生长因子受体2(HER-2)阴性1⒄例(65.4%),阳性55例(34.6%)。⒗臼≤14%者21例(13.2%),)14%者138例(86.8%)。Ⅱ3结果(—/+/+十/+++)分别为87例(54.7%)、19例(11.9%)、19例(1I。9%)、34例(2I.4%)。CK5/6结果(-/十/++/+++)分另刂为119例(74.8%)、18例(11.3%)、14例(8.8%)、8例(5,0%)。p1⒛结果(+/++/+++)分别为9例(5.7%)、15例(9.4%)、135例(84.9%)。

分子分型Luminal A型I3例(8,2%),B型91例(57.2%),HER-2过表达型刀例(17.0%),三阴型28例(176%)。

三、研究方法

针对具有适应证患者实施新辅助治疗。治疗开始前通过临床体检、B超及乳腺动态增强MRI进行临床分期,完成基线检查。以后每2周期治疗后的14d内参照REαsT1·1标准应用动态增强MRI进行疗效评价。末次新辅助治疗完成后2周内行手术治疗,手术方式选择改良根治术或保乳术。参照⒕ller忄ayne标准与原空芯针穿刺病理结果对比进行病理疗效评价。

1,治疗方案:共134例患者选用紫杉醇+表柔比星或吡柔比星方案(TA方案),其中104例为HER乇阴性,30例为拒绝曲妥珠单抗治疗的HER-2阳J眭患者。笏例HE弘2阳性患者选择多西紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗方案(TCH方案)。具体用法如下:多西紫杉醇75mg/m2持续1h,紫杉醇135~I75m酽m2持续3h静脉滴注;表柔比星75m酽亻,卩比柔比星50mg/亻静脉滴注;卡铂总铂浓度一时间曲线下面积4~6mg·zn11·蚰n1静脉滴注;曲妥珠单抗首剂8m酽kg,其后各周期6m酽吒,21d为I周期,共4~6周期。化疗期间对新辅助化疗毒副反应进行监测。

2.MRI检查:使用德国GE公司⒊gna h丘nity 1,5T‰impeed MRI扫描机,采用专用乳腺四通道相控阵表面线圈,三平面定位扫描。动态增强扫描采用Ⅴibrant序列,重复时间6.9ms,回波时间2.71ms,返转角度15°,视野⒛mm×⒛mm,层厚5mm,零位差值技术zp2,扫描时间58s。矢状位扫描,分别于注人造影剂前(蒙片)、注药后连续采集8次(8个时相)。增强对比剂使用钆-二乙基=胺五乙酸(DTPA),剂量0.2mmol/kg,经前臂肘静脉推注,速度2.0111l/s。于AW4.2工作站进行图像后处理,使用Ftlnctoo1软件感兴趣区方法观测病变强化特征,并进行三维重建,根据形态学表现及动态增强曲线测量乳腺肿瘤最大径线。

3.免疫组化检查:按照卫生部规定流程进行相关免疫组化检查,包括ER、PR、HE△2、K臼和Ⅱ3。同时进行淄厄、p1⒛等指标的检查。检查均由我院病理科实施,采用国际标准,选用来源正规抗体(表1)。

4.免疫组化结果判读:ER和PR检测及判渎参照⒛10年美国临床肿瘤学会与美国病理家学会(ASC0/CAP)指南标准,二者均呈细胞核着色,以着色肿瘤细胞所占的百分比描述。HER-2检测及判读标准参照⒛07年ASCO/CAP指南,-:没有染色,或小于10%肿瘤细胞(细胞数)可见膜染色;+:超过10%肿瘤细胞可见微弱或散在的细胞膜着色,但仅为细胞膜的一部分(不完整)着色;++:超过10%肿瘤细胞轻、中度完整的细胞膜着色,或者小于30%的肿瘤细胞完整细胞膜着色深度为强;‖+:超过~sO%肿瘤细胞可见强的完整细胞膜着色。其中HEPL2(‖)者采用荧光原位杂交法进一步评估基因的扩增情况(HE弘2探针试剂盒购自北京金菩嘉医疗科技有限公司)。K臼直接报告表达阳性百分比。p53呈细胞核着色,以着色肿瘤细胞所占的百分比描述。CIq~s托呈细胞膜着色,p1⒛呈细胞膜或者细胞质着色(细胞质着色时特别注明),结果均采用半定量评估,—:无着色;+:<30%;++:30%~609乞;+++:>609b。

四、统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析,计量资料用最小值、最大值和中位数进行描述,计数和等级资料用例数、百分比描述。单因素分析采用秩和检验和Rsher确切概率法。相关分析采用跏earman相关系数检验。以P(0.O~s差异有统计学意义。

结果

1.组织病理学疗效评价:共159例患者接受新辅助治疗,狃例达到pCR(G5),pCR率”.7%。其余病理评价为α笱例(28.3%),∞30例(18.9%),∞⒛例(12.6%),G1⒛例(126%)。笏例接受含有曲妥珠单抗的TCH方案治疗的患者中,9例获得pCR,7例为GZI,2例为G3,3例为G2,4例为G1。

2.组织病理分级与pCR相关性:组织学分级I级17例,pCR1例(1/17);Ⅱ级⒛例,pCR16例(22.9%,16/70);Ⅲ级”例,pCR夕例(37.5%,夕/70)。肿瘤组织分级越高病理缓解率越高(表2)。

3.病理免疫组化指标与pCR相关性:159例患者中Ki67≤14%者21例,其中2例获得pCR(9,5%);K67)14%者138例,其中辊例获得pCR(30.4%)。p53表达(-)、(+)、(++)、(+++)分别为87、19、19、“例,获得pCR分别为19例(21.8%)、6例(“19)、1例(1/19)、I8例(52.9%)。⒗67、p53高表达与低表达相比pCR率彐巨霈豸(P<0,05);雨了ER、PR、HER-2、CK5/6、p120耋等指标的单因素分析与pCR率未见明显相关(P>0.“,表2)。

4.分子分型与pCR的相关性:159例患者中Lllminal A型13例,Ltlmhal B型91例,HER2过表达型”例,=阴型28例。13例LLlmil△a1A型病例中1例获得pCR(1/13),91例LLl血nal B型病例中冗例获得pCR(28.6%),刀例HER-2过表达型病例中6例获得pCR(22.2%),28例三阴型病例中11例获得pCR(393%)。其中三阴型乳腺癌pCR率高于非=阴型患者(P<0。O~。^,表2)。

5.动态增强MRI疗效评价与pCR相关性:原发病灶临床评价完全缓解10.1%(1“159),部分缓解甾.4%(1∝/159),疾病稳定⒛5%(3吖159),无疾病进展病例;总体缓解率755%(1⒛/159)。临床评价完全缓解的16例患者中,14例病理评价pCR(14/16)。狃例病理评价G~。^患者中,1例临床评价疾病稳定,⒛例部分缓解(65,9%),14例完全缓解(31.8%)。动态增强MRI临床疗效评价与组织病理学评价具有相关性(Spearman相关系数=0.529,P=0.000,表3),与pCR亦具有相关性(spearmall相关系数=0.猸5,P=0.O00)。

讨论

多种临床预测因子的出现以及病理技术的应用为乳腺癌患者接受精准的个体化治疗、准确评价治疗疗效提供了帮助,研究各预测因子在临床实际中的作用,是保证准确施治使患者最大获益的基础和前提。

在乳腺癌患者中,组织学分级高的肿瘤分化差,恶性程度高,但对化疗更敏感。国外多项研究指出,组织学分级与新辅助治疗病理完全缓解密切相关[34];这也与我们新辅助治疗效果与高组织学分级相关的研究结果吻合。Κ⒗7是一种反映细胞增殖的抗原,其功能与有丝分裂密切相关。多项研究证实Ki67水平与化疗疗效及pCR率相关;我们的研究结果也证实了这一结论。lD~b^3是一种抗癌基因,l,~s3基囚突变与乳腺癌预后有重要关系[7];本研究结果显示,Ⅱ3与pCR相关。

有研究指出ER和PR表达与乳腺癌化疗疗效相关。但本研究结果未显示ER、PR的表达状态与pCR相关,可能与人组病例数少有关。HER-2是表皮生长囚子家族成员,临床研究证实化疗联合曲妥珠单抗比单用化疗能获得更好的反应率,包含曲妥珠单抗的联合治疗日前已被视为是HER-2阳性乳腺癌患者的标准治疗。本研究55例HER2阳性患者中⒛例接受了含有曲妥珠单抗的TCH方案治疗,其中9例获得pCR。由于样本数所限及部分HER2阳性患者费用问题弃用曲妥珠单抗,囚此我们未能证实HER-2状态与病理缓解之间的相关性。

CK5炻二者都是Ⅱ型角蛋白,与单层和复层上皮组织分化相关,有多项研究证实CK5/6可独立作为乳腺癌的预后指标。本研究中,CK5/6与pCR没有显著相关。p1⒛是连环蛋白家族的成员,参与肿瘤的发生发展,在保持细胞黏附中起着重要作用,其表达缺失会导致细胞分化丧失和具有侵袭性,容易发生浸润和转移。有研究证实,H2相关的乳腺癌细胞移行和侵袭与p1⒛有重要关系。本研究中p1⒛与pCR没有显著相关。

乳腺癌分子分型是预后的独立预测冈素。2011年Gallell共识将乳腺癌亚型定义为4种类型。各亚型的生物学特性及对化疗的反应不尽相同,文献报道三阴型乳腺癌和HER-2过表达型pCR率更高。我们的研究也证实=阴型乳腺癌的pCR率更高。

术后组织病理评估是评价新辅助治疗效果最为准确和有效的手段。而在新辅助治疗实施过程巾,利用影像学进行疗效评价囚其简便易行、无创伤、可反复操作而各受关注。如何选择最有效的影像学评价方法是学界讨论的重点。我们的前期研究证实,MRI与病理的相关性、作为乳腺癌新辅助治疗效果评价方法的准确性均高于B超,这与国外的研究结论相符合。本次研究的结果更进一步证实,动态增强MRI与术后组织病理学评价的结果具有明显的相关性,可以作为治疗过程中预测pCR出现的重要辅助手段。

乳腺癌是一种全身性疾病,影响其发生发展的因素众多,实施个体化治疗需考虑其复杂性。组织学分级、K67、Ⅱ3与pCR密切相关,三阴型乳腺癌匹R率更高。今后我们需要进行更严格的前瞻性研究进一步揭示不同预测冈子以及分子分型在疗效预测方面的作用。同时,在大样本研究的基础上准确、客观地进行疗效评价,才能精确地制定个体化治疗方案,使乳腺癌患者更多获益。

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