不同输液负荷对硬膜外麻醉下剖宫产术产妇中心静脉压的影响

剖宫产术常选择椎管内麻醉，而椎管内麻醉尤其是腰麻易诱发产妇低血压，麻醉前快速输液预负荷，是预防剖宫产术椎管内麻醉后低血压的主要方法之一。在腰麻给药时快速输液(共同负荷)或将输液总量的1/2在腰麻注药前输注(预负荷/共同负荷)，输液种类包括晶体液、胶体液或晶体、胶体液联合应用，可使产妇中心静脉压(CVP)明显升高，如产妇有心功能低下或输人输液过量可导致急性心力衰竭、肺水肿等。但迄今国内鲜有快速输液负荷对产妇CVP影响的相关报告。本研究观察在硬膜外麻醉下施行剖宫产术的产妇在硬膜外给药前快速输注(预负荷)复方乳酸钠溶液(CSSL)和6%经乙基淀粉130/0.4溶液(6%HES 130/0.4)或在硬膜外给药前快速输注CSSL，硬膜外给药同时输人6%HES130/0.4预负荷/共同负荷)，观察不同负荷量对产妇CVP及麻醉后低血压的影响。

1资料与方法

1.1临床资料单胎、足月妊娠拟行选择性剖宫产手术产妇60例，年龄28-32岁，体质量56-76 kg,身高155-172 cm，孕周37-39周，美国麻醉师协会(ASA)I一II级，无高血压、糖尿病及妊娠并发症，无椎管内麻醉禁忌证。采用抽签法随机分为预负荷组(P组)和预负荷/共同负荷(P/C组)，每组30例。两组产妇临床资料具有可比性。本研究经广西民族医院医学伦理委员会批准，人选产妇均签署知情同意书。

1.2麻醉及输液负荷方法产妇术前禁饮食8h，术前不用药，人手术室后无创监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPOz)和ECG。以18 G静脉留置针行右上肢静脉穿刺，建立输液通道，以CSSL 5 nil·kg一‘·h一’维持输液。在局部麻醉下行右颈内静脉穿刺，中心静脉置管，接测压装置监测CVP，在产妇平卧位下每隔2 min连续测量CVP 3次，取其平均值为基础值。然后产妇左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺点选择T}z一L1、或Li-z间隙，向头侧置管3一4 cm，留置导管后，产妇平卧，将子宫推向左侧，以避免出现下腔静脉压迫综合征。硬膜外注人2%利多卡因2 ml，观察5 min，排除腰麻，然后分2一3次硬膜外注人0.5%布比卡因10一15 ml，使感觉阻滞平面上界达T6}TS一TS)。如感觉阻滞平面低于工补充0.5%布比卡因4}6 rral o阻滞平面上界高于T4和低于T8者均予剔除。P组产妇在硬膜外注药前以CSSL 10 ml/kg及6%HES 130/0.4费森尤斯·卡比公司生产)10 ml/kg快速输注(约30 min)预负荷。P/C组产妇硬膜外注药前以CSSL 10 ml/kg快速输人(15 min)预负荷，硬膜外首次注人10 ml/kg局麻药同时6%HES 130/0.4快速输人(约15 min)。

1.3观察指标(1)监测BP,HR,SPOZ,CVP，记录两组产妇快速输液负荷前后及硬膜外麻醉后CVP变化;(2)记录两组产妇麻醉前后收缩压(SBP),HR值和低血压(SBP下降>基础值20%或SBP<100 mmHg)、心动过缓(HR<5}次/min)、恶心、呕吐、寒战发生率及麻黄碱使用率;(3)记录新生儿娩出后1 min及5 min Apger评分。1.4统计学分析资料用Exce12003建立数据文件，采用SAS9.2统计软件包对资料进行统计分析。计量资料以x士、表示，两组间比较采用t检验，组内麻醉前后比较采用配对t检验;两组产妇麻醉前后不同时期CVP的比较采用重复测量资料的方差分析;计数资料比较采用扩检验。以P<0.OS为差异有统计学意义。2结果2.1两组各观察指标比较两组产妇局麻用药量、硬膜外给药至胎儿娩出时间、手术时间、总输液量及新生儿娩出后1 min及5 min Apger评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表组和P/C组感觉阻滞平面上界中位数均为TE(T。一T,).

2.2两组产妇麻醉前后CVP比较P组组内比较:输CSSL、输HES后CVP较麻醉前高;硬膜外阻滞后CVP稍下降，但仍较麻醉前高(t=9.575,P-0.000)o P/C组组内比较:输CSSL、输HLS后CVP较麻醉前高(t=8.415,P二0.000;t=13.460,P-0.000;硬膜外阻滞后CVP稍下降，但仍较麻醉前高(t=8.7}4,P二0.000)。两组间CVP比较，差异有统计学意义(F=68.475,P-0.000)，见表20 

2.3两组产妇麻醉前后SBP,HR比较硬膜外麻醉前及麻醉后两组产妇SBP和HR比较差异均无统计学意义;两组产妇麻醉后SBP和HR比麻醉前均降低(P<0.05)，见表30 2.4两组产妇硬膜外麻醉后并发症发生率比较两组产妇麻醉后低血压、恶心呕吐、寒战发生率及麻黄碱使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。两组产妇均无心动过缓发生。

3讨论

剖宫产手术时无论采用硬膜外麻醉还是腰麻均可引起血压下降或低血压。快速输人晶体液或胶体液扩充血容量(液体负荷)已普遍作为预防剖宫产术椎管内麻醉后低血压的措施。无论是腰麻前预先输液(预负荷)或腰麻给药时快速输液(共同负荷)，虽然产妇心排量均有一定增加，但维持时间不长，而且大量输人等渗液可增加心脏负荷和可能导致肺水肿[6]。

因此，为了使输液负荷既达到扩张血容量，又避免过度增加产妇心脏负担，恰当选择液体种类、剂量及输液时机具有重要意义。CVP是反映血容量及右心负荷的重要指标之一，其正常值为4-12 cmH20。通过监测CVP的动态变化，可观察到决速输液负荷的扩容效果及对心脏负荷的影响，为评价输液负荷是否合理提供依据。本文两组产妇大多数术前CVP偏低，提示麻醉前需要适当补充液体，尤其是禁饮食及体弱产妇。本研究以10 m}lkg CS}L快速输人后，两组产妇CVP均显著上升并达到正常范围，表明晶体液具有一定扩容作用。预负荷组继而以10 ml/kg 6%HES 130;0.4快速输人后CVP峰值达(17.00士2.10)cmH}0，显著高于正常值，提示以10 ml/kg晶体液和10 ml/kg胶体快速输人预负荷的剂量可能偏大。而P/C组产妇在输人6%HES 130/0.4过程中及输注完毕后，CVP虽然进一步升高，但最高值仅接近正常高值，在硬膜外阻滞达高峰时及术中虽然有所下降，但仍维持在正常范围，表明预负荷/共同负荷方式，可取预负荷联合共同负荷方式既避免由于快速输液负荷导致CVP过度增高和增加心脏负担，又节省麻醉前预先输液耗费的时间。预负荷/共同负荷组产妇CVP升高的水平低于预负荷组的原因可能是输注6%HES 130/0.4时间正好与硬膜外阻滞生效的时间重叠，硬膜外阻滞后导致的血管扩张部分抵消了由于快速输人6%HES 130/0.4的扩容作用对右心负荷的影响。两组产妇在硬膜外阻滞后CVP回落与硬膜外阻滞后交感神经被阻滞引起的血管扩张及麻醉前预先输人的晶体液部分进人第三间隙有关。有研究认为，输入胶体液比晶体液更好快速输入胶体液(6%HES 130/0.4)1.0},共同负荷对提高心排量和减少低血压发生率比0.5 T好;预防剖宫产术腰麻后低血压的输液负荷量以15-20 rnl/kg为宜。笔者的观点与以上观点基本一致。本研究中两组产妇麻醉后SBP均显著低于麻醉前(P压，表明单纯输液负荷仍不能有效预防椎管内麻醉后低血压的发生，这与多数的研究报告一致。最近的研究认为输液负荷联合适当的血管收缩药是预防剖宫产椎管内麻醉后低血压的有效措施:为了保持产妇血压平稳及避免不良反应，可能需要预防性或治疗性给予适量血管收缩药。(本文统计学分析由广西医科大学公共卫生学院卫生统计教研室黄志碧教授协助完成，在此表示衷心感谢!)

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