维持性血液透析患者营养评定及营养不良膳食危险因素分析

蛋白质能量营养不良在维持性血液透析(ma intenance hem°dialysis,MHD)患者中十分常见,发生率为18%~70%。研究显示,血液透析患者的病死率为21%~23%,营养不良是其独立危险因素[12],也是判断预后的主要指标。当今血液净化技术不断提高,如何使患者保持良好的营养状态已成为提高生存率和生活质量的关键「37。本研究对乌鲁木齐市3家三级甲等医院150例MHD患者进行了随访调查和分析,以期了解其营养状态及相关营养不良危险因素,并为针对性营养干预提供依据。

1对象和方法

1.1对象选择乌鲁木齐市3家三级甲等医院血液透析中心进行MHD的患者150例,其中男性92例,年龄34~73岁,平均(51.18±15.47)岁;女性58例,年龄35~67岁,平均(54.78±11,74)岁。透析时间为4个月~13a,每周透析2~3次。纳入标准:(1)透析≥3个月;(2)年龄18~80岁,性别不限;(3)理解并愿意参加本项临床研究并提供签署的知情同意书。排除标准:(1)严重心脏、肝脏疾病,或合并妊娠、其他严重的慢性疾病及严重感染的慢性肾衰竭。(2)受试者有药物滥用/依赖或慢性酒精滥用/依赖史。(3)患者人组前的30d内加人过其他临床研究,接受过研究性药物或研究装置的治疗。

1.2方法

1.2,1膳食调查与计算调查人员由乌鲁木齐市友谊医院肾内科和营养科医生组成,经流行病学研究人员培训合格后参加调查。调查问卷内容包括患者一般指标、吸烟、饮酒、锻炼、饮食习惯、慢性病史和目前用药情况,以一对一面谈或自填后面对核查的方式作答;由固定专职营养师在透析日进行营养摄入量调查,首先培训患者如何进行膳食回顾,并经同一位营养师进行验证确认记录质量合格后执行。采用24h膳食回忆法,连续3d记录膳食摄入。遵照中国营养学会推荐营养素摄人量(recommended nu tllclnt il△t钛“,RNIs)「11推荐给透析患者,其中热能30~35/Kcal·kg l·d1,蛋白质1.2/g·kg l·dl。根据膳食回顾计算每日营养素实际摄人量(daily nutrient intakc,I)NI)。

1.2.2营养评定采用2种方法进行营养筛查:(1)主观全面评估法(subJec0ve global assessmellt,SGA)评估包括体质量变化、饮食变化、胃肠道症状、运动功能异常、营养应激状况及体格检查(肌肉、体脂、水肿)等8项指标。评估结果:A级为营养状态正常,B级属轻中度营养不良,C级属重度膏养不良[引;(2)营养不良风险筛查方法(nutritional risk screelai呷~’002,NR⒏2002),结合人体测量、疾病严重程度、近期体质量变化和近期营养摄人变化4项指标,采用评分的方法,以NRS评分≥3分作为营养不良风险的标准「67J。

1,2.3营养测量及评价标准[:^呃采用标准方法测量患者透析后20~30min的干体质量、身高、动静脉瘘对侧上臂围(mid upper arm orcumferel△ce,MAC)`肱三头肌皮褶厚度(t⒒ceps ski耐°ld tl△ick—ness,TSF),计算实际体质量占理想体质量百分比(perccnt ideal body weight,IBW)和上臂肌围(mid_upper arm muscle c订cumference,MAMC)。空腹静脉采血测定血清白蛋白(albumin,ALB)和淋巴细胞计数(lympl△ocyte∞ullt,LC),营养状态的评价标准见表1。

1,3统计学处理采用Epidata13.0软件录人数据,经核对后建立数据库。所有统计分析均采用sPSS17.0软件。通过双变量分析了解患者营养状态与其他营养相关指标、营养素摄入量之间的相关性,采用Pears°n相关和Spearman相关检验(非参数检验)。用偏相关分析作多因素分析,分析MHD患者发生营养不良的相关营养囚素,P(0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 3d膳食回顾调查结果与RNIs的比较结果显示,MHD患者的热能、蛋白质和脂肪摄入明显不足(P<0.O5);除铁、磷、锰外,维生素及矿物质的摄人明显低于RNI水平(P(0.05),见表2。

2,2营养评定结果SGA评定结果显示,150例患者中A级88例(58.67%),B级56例(37.33%),C级6例(4,00%),62例为B级或C级(41.33%)。NRs2oo2筛查结果显示,NRS2002得分≥3分狃例患者(29,33%)存在营养不良风险。2种方法筛查结果差异无统计学意义(x2=18,155,P=o.1o9),见表3。

2.3营养指标的测定结果人体测量和营养生化指标检测结果显示,单一指标营养不良的发生率为6%~75%。MHD患者的IBW%、TsF、MAMC、AIB和LC等常见营养指标的波动较大,分布不均匀,单一指标难以准确评价患者的营养状态,需要借助综合营养评价,见表4。

2.4营养不良单因素危险因素分析单因素危险因素分析结果显示,在SGA评价的营养良好和营养不良(包括轻、中度和重度)患者中,透析时间(r=0.416,P=o.o16)和年龄与营养不良发生有关('=0.764,P=o,027)。

3讨论

MHD患者发生营养不良的常见原因有:(1)尿毒症毒素抑制食欲导致营养素摄人不足;(2)肾功能衰竭导致的内分泌紊乱和代谢失调,如胰岛素样生长激素、矿物质、氨基酸代谢失调;(3)代谢性酸中毒、感染等导致分解代谢增加;(4)透析丢失营养素等诸多原因;(5)疾病导致的精神抑郁、社会经济问题等。MHD患者营养不良的发生率约占透析患者的40%。在我国,由于经济因素,更有高达64.1%的报道[1]。大量研究表明,营养不良是提示患者预后差的重要指标,并可能导致各种透析并发症的发病率和死亡率增加,包括心血管事件和感染等。由于其高发病率和死亡率直接相关,已引起肾内科专家的高度关注。体质量减低是营养不良最重要的指标之一,多数学者认为以实际体质量低于IBW的90%作为判断营养不良的标准,是目前较为简便、有效的方法[l叫。然而,MHD患者由于体液变化而导致体质量波动较大,因而难以作为较准确的评估指标。同样,因水、盐代谢紊乱造成的Al'B、前白蛋白和转铁蛋白(transferⅡn,TRF)等内脏蛋白也难以准确反映营养状态。而人体测量指标,如TSF、上臂围(arm circumference,AC)等对操作者的操作规范要求较高[11]。由于单一营养评定指标受疾病本身特点的影响,因此肝、肾功能障碍的患者往往需要借助综合营养评价,并根据评价结果给予适当的营养治疗。本研究结果显示经NRS2002筛查,150例MHD患者的营养不良风险发生率为29.33%;SGA评定法显示营养不良的发生率为41,33%,2种方法筛查结果差异无统计学意义。

本研究比较发现,SGA评定法中各项指标均无具体的评分标准,也未考虑年龄因素,主要依赖对患者营养状况的主观判断,评定质量不易控制;NR⒊2002筛查既包括了营养不足的评价,也包括营养不良风险的筛查,评分中包含了对年龄的考虑以及对即将手术的患者增加评分,使其风险评估更为全面准确。慢性肾脏病,尤其是MHD患者容易发生营养不良,除营养素利用不足外,与营养摄入不足密切相关。本研究结果证实,MHD患者实际摄入热能、蛋白质、脂肪、大部分维生素及矿物质均明显偏低。在经SGA评价为营养不良的患者中,高龄为营养不良的危险因素。因此,改善MHD患者的营养状况,必须采取综合的营养支持。合理的营养支持疗法可预防肾衰竭的并发症,增强透析效果,降低死亡率,而且可提高MHD患者的生活质量。综上所述,本研究显示,正确及时对MHD患者进行饮食干预,可不同程度地改善患者的营养状况,以利促进健康。针对患者造成营养不良的不同情况,人院后即给予健康教育,加强营养指导,确保患者理解并掌握相关知识,取得患者及其家属的主动配合是行饮食干预成功的前提。通过实施有效的营养支持护理,使患者建立科学的生活习惯,提高患者的日常生活能力,增强患者坚持治疗的信心,对改善患者预后具有重要意义。

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