老年吸入性肺炎临床危险因素及影像学分析

吸入性肺炎(AP)是指口咽部分泌物或胃内容物被吸人下呼吸系统后所导致的肺部炎症[1].临床主要是由于吞咽功能障碍、咳嗽反射减弱等原因引起的上呼吸系统、口咽部分泌物及食管、胃内容物误吸人下呼吸系统导致的肺实质感染[2].老年人由于生理性及病理性原因,导致吞咽功能障碍易于发生误吸,引起化学性肺炎合并细菌性肺炎患病率高[3].我们对125例老年吸入性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析,分析老年吸人性肺炎的临床危险因素及影像学特点.

对象与方法

1,对象:收集我院在2009年1月~2012年4月,年龄>65岁的吸人性肺炎患者125例,所有患者的诊断均符合吸人性肺炎的诊断标准甲]:(1)进食呛咳或呕吐后呛咳或痰中混有食物残渣;(2)呼吸系统症状,如突发剧烈咳嗽、较多脓痰、呼吸深快等;(3)体温升高、血白细胞计数明显升高;(4)肺内可闻及湿罗音;(5)肺部Ⅹ线检查可见点片状阴影.其中男性76例(60.8%),女49例(39.2%),年龄65-96岁,平均年龄(75.2±12,0)岁.

2.方法:收集125例患者的临床资料,记录患者的临床表现、基础疾病及合并症;分析肺部感染影像学特点、病原菌分布(痰培养及药敏结果).病原学检查方法:入院第1天清晨淡盐水漱口后,取深部痰做常规细菌培养,或用连接痰液收集器的吸痰管收集咽喉部痰液培养,部分病例在纤维支气管镜下收集深部痰液做细菌培养

结果

1.临床表现:125例患者的临床症状包括精神萎靡、意识差(40例,占56.0%)、呼吸急促(48例,占38.4%)、发热(45例,占56.0%)、咳嗽,咳痰(37例,占20.6%)、食欲不振,恶心，,纳差(27例,占21.6%)、呕吐,腹泻(25例,占20.0%)等.临床体征主要表现为肺部可能闻及湿罗音,一般在下肺背部易闻及,多为细湿罗音,部分为粗湿罗音;部分患者可闻及痰鸣音和哮鸣音.

2.基础疾病及合并症:绝大部分患者均合并基础疾病,常见的基础疾病包括:神经系统疾病91例(72.8%),其中脑出血35例,脑梗死20例,巴金森氏病13例,老年痴呆l1例,颅神经病变3例,脑出血和脑梗死共64例(51.2%);高血压病54例(43.2%);慢性阻塞性肺病46例(36.8%);胃食管疾病34例;肿瘤晚期31例;糖尿病24例;冠心病18例;慢性肾袁竭B例;其他20例.合并一种基础疾病者56例(狃.8%);合并2种基础疾病者娴例(38.4%);合并3种及3种以上基础疾病者21例(I6.8%);合并呼吸衰竭者夕例(45,6%),其中I型呼吸衰竭“例,Ⅱ型呼吸衰竭勿例;合并多器官衰竭者20例(”.4%);重症吸入性肺炎绲例(33.6%).

3.实验室检查及影像学特点:外周血白细胞计数>10.0×109/L者铌例,其中中性粒细胞百分比>9s%者72例;白细胞计数<4.0×10VL者19例;正常38例占血生化检查显示绝大部分患者有低蛋白血症,表现有营养不良,尤其多见于脑卒中后遗症期长期卧床、长期鼻饲患者.影像学检查病灶主要为多发散在斑片影、结节影、纤维条索影、磨玻璃影,最多见的是斑片影,少数可有胸腔积液、肺不张;影像学表现以双肺病变多见(75例,占60.0%);单肺病变30例(硐.0%),且右侧多于左侧,分别为“例和16例;9I例(72.8%)患者有下叶吸人性肺炎,且以胸膜下为主;32例(25.6%)患者为中叶吸入性肺炎;43例(“.4%)患者为上叶吸人性肺炎;多数患者为多叶多段吸入性肺炎;合并胸腔积液38例(30.4%),多为漏出液;合并肺不张16例(12.8%).

4,病原菌分布:90例患者痰培养共检出病原菌127株,革兰氏阴性杆菌(GNB)”株(57.0%),其中大肠埃希氏菌笏株(17.3%)、铜绿假单胞菌15株(11,8%)、克雷伯杆菌11株(8.7%)、鲍曼氏不动杆菌9株(7,1%),居前4位.其它革兰氏阴性杆菌有弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟肠杆菌、变性肠杆菌、嗜麦芽寡养单肠菌、嗜水气单胞菌、坂奇肠杆菌等.革兰氏阳性球菌("C)笼株(25.2%),主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、血浆凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和粪肠球菌.真菌20株(18.1%),主要为白色念珠菌和热带念珠菌,一般在广谱抗生素使用后发生,以定植为主.因未进行厌氧菌培养,导致厌氧菌感染率不清楚.混合感染Sg例,占20.4%.药敏试验结果显示,大部分革兰氏阴性杆菌对头孢三代普遍耐药,对加β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素敏感率存在差异,对碳青霉烯类敏感率极高,可达叨,5%,但其中嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类明显耐药.革兰氏阳性球菌对大部分抗生素耐药,对万古霉素1CXl.0%敏感.产酶测定结果显示:127株病原菌中革兰氏阴性杆菌产酶率为33.3%,革兰氏阳性球菌产酶率为4%.

讨论

老年人是存在误吸因素的.类重要人群,老年人在睡眠时咽喉部肌肉松弛可发生隐性误吸,另外老年人容易发生中枢神经障碍性疾病,往往存在吞咽困难,极易发生吸人性肺炎,这是老年人常见的致死原因之一[5].

本组吸人性肺炎合并神经系统疾病的患者占8%,显示神经系统疾病与吸入性肺炎呈高度相关性[7].脑卒中是老年人的常见疾病,脑血管病患者咳嗽、吞咽反射和喉头功能障碍是发生吸人性肺炎的主要危险因素.50%以上的脑卒中患者急性期伴有吞咽困难,最重要的原因是脑卒中并发昏迷、嗜睡、意识障碍,咳嗽反射和吞咽反射消失或减弱,呼吸系统清除功能减弱,对气道内的分泌物和误吸人气管内的食物或异物不能及时咳出,导致肺炎的发生.而稳定期脑卒中伴吞咽障碍的患者口腔自净能力下降,长期卧床、卧位不当、未及时翻身导致口咽部分泌物误吸而又不能及时排除,也易造成吸入性肺炎[9].不能进食而长期留置鼻饲管的老年患者(如老年痴呆),由于食管环状括约肌功能损伤、咽声门内收反射敏感性降低,也易发生吸入性肺炎.

老年吸入性肺炎临床起病隐匿,多由隐性误吸引起,不易引起家属及医护人员的注意,有的仅以精神萎靡、神志淡漠、反应迟钝、纳差为主要表现.本组⒓5例患者中以神志淡漠、反应迟钝为主要表现者20例(56.0%),临床易忽视对本病的诊断.老年吸人性肺炎患者往往合并多种基础疾病,本组⒓5例患者中合并2种基础疾病者锶例(38.4%);合并3种及3种以上种基础疾病者21例(16.8%).由于老年患者长期卧床,进食不够或鼻饲饮食,常存在不同程度的营养不良,血生化检查显示大部分患者有低蛋白血症,使其免疫力差,易感性强,吸人少量口水或食物易致肺部感染.由于误吸的成分复杂,往往为呈混合感染[l1·12].本组混合感染率达20.4%,合并真菌感染率为18.1%,提示老年人对抗生素的敏感性低,加之反复使用广谱抗生素,易产生二重感染.需氧革兰氏阴性菌是老年吸人性肺炎患者中常见病原体,本组资料药敏结果显示,革兰氏阴性杆菌感染最敏感者为碳青霉烯类,这与国外文献报道⊥致[4],大部分革兰氏阴性杆菌对第三代头孢菌素普遍耐药,分析其原因可能与第三代头孢菌素临床广泛应用,诱发细菌产生了以质粒介导的超广谱β-内酰胺酶和以染色体介导的AmpC酶,与细菌产生多重耐药有关.

影像学病灶主要为多发散在斑片影、结节影、纤维条索影、磨玻璃影,最多见的是斑片影,与普通肺炎影像学改变相似.双肺病变多见,多数病例是多叶多段吸入性肺炎,绝大部分患者有下叶吸人性肺炎,且以胸膜下为主,这与老年入长期平卧有关;右侧多于左侧,这与右主支气管粗短,与气管夹角小有关;少数患者可有胸腔积液、肺不张,胸腔积液多为漏出液,与营养不良、低蛋白血症有关,纤维支气管镜检查发现肺不张产生的原因绝大多数是痰栓堵塞.总之,老年吸入性肺炎临床症状不典型,主要危险因素是脑卒中,影像学以下肺多见,类似普通肺炎,临床诊断更应重视吸人性肺炎易患因素的发现.

参考文献

[1]Ohrui T.Preventive strategies for aspiration pneumonia in elderly disabled persons[J].Tohoku Journal of Experimental Medicine,2005.3-12.

[2]Teramoto S,Fukuchi Y,Sasaki H.Japanese Study Group on Aspiration Pulmonary Disease.High incidence of aspiration pneumonia in community-and hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients:a multicenter,prospective study in Japan[J].Journal of the American Geriatrics Society,2008.577-579.

[3]Tokuyasu H,Harada T,Watanabe E.Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia in elderly patients[J].Internal Medicine,2009.129-135.

[4]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.15-16.

[5]Janssens JP,Krause KH.Pneumonia in the very old[J].Lancet Infectious Diseases,2004.112-124.

[6]DeLegge MH.Aspiration pneumonia:incidence,mortality,and at-risk populations[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2002,(Suppl 6):S19-S24.

[7]Christmas C.Eating and Feeding Problems,Geriatric Review Syllabus[M].New York:Blackwell,2002.197-202.

[8]Dziewas R,Ritter M,Schilling M.Pneumonia in acute strokepatients fed by nasogastric tube[J].Journal of Neurology,Neurosurgery&Psychiatry,2004.852-856.

[9]王广锋,董霞.老年脑卒中后卧床肺炎及相关问题的探讨[J].中国临床康复杂志,2006.212-216.

[10]陈燕,陈平.脑卒中与吸入性肺炎[J].中国医师杂志,2002.333-335.