泛耐药结核病形成的原因
发表时间：2014-07-03 浏览次数：678次
我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一。每年耐多药结核病的发病率占全球的25%,居世界首位。2007-2008年全国结核病耐药基线调查显示:我国结核病患者中耐多药率为8.32%,广泛耐多药率为0.68%。据此估算,我国每年新发耐多药结核病患者约12万例,其中泛耐药结核病患者1万例,因此我国耐药结核病疫情仍然相当严峻。由于耐药结核病的种类和数量多,治疗费用明显增加,约为普通结核病的125倍,且临床治愈率明显下降,仅为普通结核病的30%~70%,病死率也明显升高,甚至高过癌症,造成的社会危害特别大,临床治疗和管理的难度也大大增加。一般认为,我们目前社会上流行的耐药结核病以获得性耐药为主,即主要是由于化疗不合理造成的。为此,我们回顾了我院2007年1月至2012年7月60例泛耐药结核病患者的既往治疗和用药史、治疗效果和耐药结核病产生的相关因素,对有可能在耐药结核病产生中的相关因素进行了初步分析和探讨,为更好地进行结核病防控提供有用的证据。
资料与方法
1.一般资料:60例泛耐药结核病患者中,男34例,女26例,年龄(37.5士29.5)岁。泛耐药结核病诊断标准:凡是满足同时对异烟肼、利福平耐药外,还对任意一种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核病药物注射液(阿米卡星和卡那霉素、卷曲霉素)中的至少1种耐药。排除标准:经PNB/TCH试验(采用改良罗氏、对硝基苯甲酸、噻吩、羧酸酰肼鉴别培养基)鉴定为非结核分枝杆菌的耐多药病例。病历记录有明确结核病患者密切接触史者10例(16.7%),其中有耐药结核病患者接触史2例。合并肺夕卜结核病8例,其中5例合并有结核性胸膜炎,2例合并有胸壁脓肿,1例同时存在结核性胸膜炎和胸壁脓胂。双肺部病变四例(81.7%),病变出现空洞⒓例(53.3%)。
2.方法:参照中国防痨协会199s年制定的《结核病细菌学诊断操作规程》规定要求采用酸性改良罗氏培养基进行结核分枝杆菌培养,培养阳性的菌株采用比例法对异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等结核药进行药敏试验,除有2份分别来自胸壁脓液及胸水培养结果标本外,其余都为痰标本。回顾性分析患者耐多药结核病产生的相关因素,根据初次病历记录所提供的结核病既往史、用药史、所用过的抗结核病药物(方案、剂量和时间)、结核病患者接触史及初次痰结核菌培养+药敏试验等进行分析。
结果
泛耐药结核病产生原因:(1)初始耐药31例(51.7%),其中初发20例,4例用药前药敏试验示耐多药,另19例用药前无药敏试验结果,但均为初治失败者;复发8例,药敏试验示耐多药。(2)不规律用药⒛例(33,3%),其中患者依从性差、不遵医嘱用药最为常见,共12例,因为药物不良反应致无法耐受而间断或不规则用药8例。(3)初次治疗方案力度不足或用药不当7例(11.7%),其中2例用药方案为单药(分别单用左氧氟沙星和利福平),2例初始方案采用HR二联方案,1例初始方案采用HsE方案,1例为肝功能损害采用FsE方案,用药不当1例,在确诊结核病前曾因类风湿关节炎长期使用激素,造成病灶扩散。(4)有2例患者在局部病灶(胸壁脓肿、胸水)中分离到耐药菌,分别为肺结核合并胸壁脓肿、结核性胸膜炎。
讨论
近年国内外学者认为结核病耐药机制主要与菌株染色体上某些基因发生突变有关,且部分耐单药结核分枝杆菌的基因突变已得到证实,但对于引起结核分枝杆菌基因突变的原因尚不清楚。在临床上发现不仅药物因素可以引起耐药发生,非药物因素如细菌的滞留性、宿主因素、社会因素、医源性因素也是导致其发生的重要原因n。其中宿主因素及医源性因素是造成泛耐药的重要原因。本组资料中超过一半的患者为初始耐药,20例为初发,8例为复发。”例初发患者中,4例用药前药敏试验示耐多药,另19例用药前无药敏试验结果,但均为初治失败者,8例复发患者药敏试验示耐多药。这些患者中有16例初治时服用组合制剂,采用隔日用药,是否为治疗策略不合理导致药物浓度不足造成耐药,还需进一步研究。MsW理论认为:只有抗菌药物浓度在最低抗菌药物浓度(MIC)和防耐药突变浓度(MPC)之间时,耐药菌株才会被选择性扩增,从而导致耐药四。治疗策略不合理导致药物浓度不足造成耐药也是不容忽视的。在治疗中有明确不规律用药者所占比例也很大,本组有⒛例患者,其中患者依从性差、不遵医嘱用药最为常见,共12例,其余因为用药不良反应致无法耐受而间断或不规则用药,共8例。大部分患者对坚持治疗的重要性和中断治疗的危害不清楚,因此对患者加强健康教育非常重要,在用药前对可能出现的不良反应进行宣教,提高治疗的依从性。初次治疗方案力度不足或用药不当7例(11.7%)。其中2例用药方案为单药,1例初始方案单用左氧氟沙星,1例单用利福平;2例初始方案采用HR二联方案例初始方案采用HsE方案△例为肝功能损害采用码E方案;用药不当1例,在确诊结核病前曾因类风湿关节炎长期使用激素,造成病灶扩散。医源性因素也是导致泛耐药的重要原因。故对基层医生培训也很重要。有2例患者在局部病灶(胸壁脓肿、胸水)中分离到耐药菌。说明局部病灶的微环境中,由于药物难以到达,容易诱导产生耐药菌。通过以上分析可知,造成泛耐药结核病的原因很多,但初始耐药和不规律用药所占比例较高,初始耐药中不合理用药造成的获得性耐药居多。另外初次治疗方案力度不足也是主要原因,这就提醒我们必须采取一些措施:(1)严格执行肺结核的诊治规范,制定合理的抗结核方案,防止或减少耐多药肺结核病的产生。(2)加强患者宣教,提高患者依从性,保证患者治疗效果。很多患者缺乏疾病相关知识,对治疗不重视,以药品不良反应、经济困难、自认痊愈等原因中断治疗,造成治疗失败,所以提高患者依从性是防止泛耐药的重要手段之一。(3)尽早开展痰结核菌培养及药敏试验,确定合理方案。(4)呼吁政府加强投人,减免耐药结核病患者二线抗结核药物费用,对困难患者提供生活补助,提高治疗效果。
参考文献
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