保留性交过程对阴道内授精助孕效果的影响

精液液化延迟为重要的男性不育因素之一,发病率逐年上升。该症临床治疗包括中西药物治疗、局部外用药物治疗、物理疗法和辅助生殖技术等。但这些治疗尚存在治疗期长、疗效不确定、药物安全隐患以及非自然受孕心理压力等一系列不足。临床对液化延迟的精液标本早已存在着机械性处理方法——机械性抽打或震荡而促进其液化,据此本研究首次验证了在保留夫妻性交过程的条件下患者自行精液抽打并实施阴道内授精的助孕方法,取得了较好的效果,现报道如下。

l资料与方法

1.1对象及分组对象来自于我院辅助生殖科2011年3月~2012年1月就诊并符合以下条件者:(1)夫妻同居一处、性生活正常并计划受孕6个月以上未孕,双方过去病史及家族史回顾无异常,无有害环境及毒物接触史,无接受辅助生殖技术史,本院体格检查、常规检验及辅助检查无异常发现;(2)男方有至少6个月在县、市、省级医院因精液液化延迟接受中西药物治疗,女方至少2个月经周期接受超声监测或尿排卵试条监测排卵、指导受孕而未孕史,精液检查符合以下条件:于我院至少连续2次精液常规检查证实为液化延迟,精子密度≥10×I0Vlnl,直线运动精子≥25%,或直线快速运动精子≥15%,头部正常形态精子≥20%,至少2次精液标本由我科检验人员实施机械性抽打作用后肉眼观察判断为液化(依据WH0第五版标准[1]);(3)女方月经规律正常,周期28~32d,妇科常规体检和盆腔超声检查无异常,子宫输卵管造影检查无异常。

符合上述条件者共80对夫妇,随机分为保留性交过程组(性交组)和非保留性交过程组(F性交组)两组,各40对夫妇。

1.2方法

1.2.1阴道超声监测排卵女方均行阴道超声监测卵泡发育及排卵,性交组在预计排卵期于家中安排2晚共2次性生活,每次性生活采取体外排精并自行阴道内授精;闫F性交组于预计排卵期在医院安排2天共2次取精并行阴道内授精2次,两组于第2次阴道内授精后的次日下午行阴道超声检查,如证实发生排卵,则本次授精确定为有效,否则为无效。两组每对夫妇均给予为期2个月经周期的阴道内授精。

1.2.2精液处理器具本研究设计的一次性精液液化自处理器具(采用无菌处理及包装)包括体外取精杯、精液吹打管和精液注人管。体外取精杯为现今医院内取精所普遍使用的有盖广口杯,精液抽打管为现今精液检验所普遍使用的、前段具有细管(长度75px,内径0.Icm)的移液管,精液注入管为现今精液检验所普遍使用的、前端具有圆锥状收口(内径12.5px)的移液管9两管均为医用塑料材质。

1.2.3精液抽打与授精性交组患者在家中采用体外排精方式进行性生活,所取精液由患者本人实施抽打后再由其实施阴道内授精;非性交组患者在医院取精室取精,精液由我科检验人员实施抽打后送交医生实施阴道内授精。两组使用同样的精液处理器具,抽打方法相同,即将精液全部射人广口杯内,用精液抽打管反复将杯内精液吸人和排出,实施机械性抽打作用,边抽打边轻摇广口杯判断其内精液液化状态,至少抽打5次,最多抽打10次。两组阴道内授精方法相同,即用精液注入管由广口杯内吸取精液,以该管前端圆锥状的收口探入到阴道内(探人深度约5~175px),手法挤压精液注人管的吸球端而将管内精液注人到阴道内。

1.2.4液化判断标准依据WH0标准(第五版)[1]肉眼观察判断标准实施判断,即持广口杯轻摇并观察,如杯内精液随杯摇动而呈自然流动状态,则表明达到液化良好;如杯内精液呈胶冻状,随杯摇动不能流动,或流动甚缓,则判断为不液化。

1.2.5随访两组于第2次阴道内授精后第14天行血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测,对检测阳性(生化妊娠)者于停经笱~50d行首次超声检查,妊娠16周再次超声检查随访。记录性交组每对夫妇对完成精液自处理和阴道内授精的主观评价。

1.3统计学分析

采用SPSS统计软件(11.0版本,SPSS Inc.)对数据资料进行/检验,设定统计结果P<0.05为差异有显著性。

2结果

全部研究对象不孕史8~30个月,平均为11.3个月,男方年龄20岁,平均28.5岁,女方年龄20~32岁,平均24.7岁,就诊前曾有6~27个月(平均8.6个月)累计接受中医药治疗史,来我院就诊前曾有2~6个月经周期(平均3.3个周期)接受监测排卵并指导受孕而未孕史。两组在年龄、文化程度、不育时间以及曾接受中西医药物治疗时间及监测排卵指导受孕次数等方面比较无显著差异,具有可比性。两组实施操作的人员均能够顺利实施精液抽打、判断和实施阴道内授精,授精操作均未发生失误,也未引起女方明显的不良反应或不适。两组抽打次数均在5~10次,操作时间均在60s内,抽打处理后均判断为精液呈液化状态,阴道内授精操作时间均在60s内。性交组和非性交组第1个阴道内授精周期的妊娠例数分别为12例(妊娠率30,0%)和7例(妊娠率17.5%),第2个阴道内授精周期的妊娠例数分别为7例妊娠率和3例(妊娠率9,1%),两组两个阴道内授精周期的累计妊娠例数分别为19例(累计妊娠率匆,5%)和10例(累计妊娠率笏.0%)。以上两组妊娠率比较差异有显著性(P<0.05。见表1。性交组和非性交组各1例早孕胚胎停育,非性交组有1例异位妊娠;随访两组妊娠者至妊娠16周,均为单胎正常妊娠。

3讨论

1954年Bunge首先提出部分不育男性是由于精液液化延迟所致,迄今精液液化延迟已经成为重要的男性不育的原因之一。根据WH0定义:新采集的精液标本在室温(25℃)ωmh内发生精液液化,若超过ωmin仍未液化,则称为精液液化延迟症[l]。国外报道男性不育患者中精液迟缓液化为唯一指标者占11.8%,国内报道占7%~9%[2]。迄今临床上对原因不明的精液液化延迟的治疗可归纳如下:(1)药物口服或注射治疗:如复合蛋白锌制剂和维生素C等口服有一定疗效[3],糜蛋白酶、玻璃质酸酶肌肉注射和尿激酶静脉注射也有一定疗效[4]。(2)局部外用药治疗:包括多种酶类制剂阴道用药治疗,常用药物有糜蛋白酶(栓剂和混悬液),但该方法尚存在酶制剂对精子活力及活率影响、有可能造成精子膜损伤以及实际妊娠率较低等缺点[5-6]。(3)中医药治疗:中医药治疗包括了活血化瘀、清热利湿类、养阴消食、温肾填精等类药物的应用[5-6]。(4)物理疗法:包括如下:①在液化延迟的精液中加人糜蛋白酶或透明质酸酶混匀并充分液化后行阴道内人工授精[6];②对液化延迟并伴粘稠度高的精液标本,以装有18或19号针头的注射器对标本进行反复抽打3~5次,可促进液化并降低粘稠度后行阴道内人工授精[7];③精子洗涤优选后行宫腔内人工授精[8]。

在家庭实施抽打和授精,可能会遇到较低室温环境对排出体外精液温度的影响,我们对之进行了前期实验,共取20份液化延迟的精液标本(2~4ml)在歹℃环境温度下实施热平衡,以电子温度计测试标本达到贸℃后,将之移至4℃环境温度下并于4℃热平衡的容器内实施机械性抽打作用,以电子温度计分次测试标本温度下降情况,在1mh、3耐n和6椭n时标本温度分别为33.2℃~5,3℃、20,4℃~31,6℃和20,6℃~20,1℃。性交组进行精液操作的时间若,可认为较低室温环境对精液温度影响不明显。对性交组碉对夫妇的调查显示:在可接受性方面,5%的夫妇感到本助孕方法伴随了近乎自然的性生活过程,无显著的心理压力,可以接受,没有明显影响性交的愉悦性;12.5%的夫妇感到过程不自然,对性交的愉悦性有不同程度影响;在实施精液抽打、判断和实施阴道内授精操作方面,均认为操作便捷易于掌握,能够熟练进行,无操作失误发生;在经济性方面,均认为本助孕方式具有居家实施的便捷舒适性,无费用支出压力,乐于接受。精液液化延迟是男性不育的常见病因之一,发病率呈逐年增高趋势,国内精液液化延迟的中医药治疗不仅是有历史传统,而且是普遍开展的。迄今中医药治疗所面临的困境在于:临床上经较长时间中医药治疗而无效者占相当大的比例,精液液化延迟患者大多无特殊不适,临床上通常表现为无证可辨,以致在辨证分型及方药上各具特色,并存在疗效评定未能标准化、缺乏统计学分析、无客观量化指标衡量疗效以及缺乏应用现代药理实验手段筛选重复性高、疗效肯定方药等不足。

此外,精液液化延迟的中医药治疗通常治疗时间长、花费大且疗效不确定,致使许多不孕不育患者延误了最佳接受辅助生殖技术的时机。本研究对象特定为不孕不育因素为精液液化延迟(无严重少精、弱精和畸精症)且经一定时间中西药物治疗后液化状态无改善的患者,性交组和非性交组以简单的机械抽打和阴道内授精方法经2个阴道内授精周期分别获得累计妊娠率,初步显示了本助孕方法的临床价值,同时也提出了针对该类患者应如何把握中西药物治疗和如何适时施行辅助生殖技术这一值得探讨的问题。常规开展的辅助生殖技术均是在医院由技术人员主导实施的,且在此过程中忽略或摒弃性生活这一生殖生理和心理因素的介入。

本研究设计了性交组与非性交组的比较,其中性交组的助孕方法的优点在于:(1)助孕过程中保留了性生活基本过程,也保留了精液进人女性生殖道的自然生理性;(2)避免了现今的药物治疗仅以在医院进行的精液检查作为效果的判断模式,而是以实际注人阴道内的精液液化状态作为效果的判断模式;(3)技术操作均适宜于患者掌握实施;(4)除可能接触到阴道内物质外,几乎无其它外界环境物质对精液污染;(5)本助孕方法不存在伦理学问题。本研究性交组与非性交组在第1、2阴道内授精周期的妊娠率存在显著差异,原因分析尚不能排除样本数量少且可能存在其它影响因素,但提示性生活过程介入对阴道内授精结局存在-定影响,值得深入探讨。

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