《EAU男性下尿路症状诊治指南(2012年版)》解读

欧洲泌尿外科学会每两年对《指南》进行一次更新。此次修订,专家们检索了PubMed/Medline9Web of science,and Coohrane databases1966年至2010年1月份的相关文献。为反应观念的变化,此次《指南》的标题命名为:男性下尿路症状诊治指南,包含良性前列腺增生梗阻(BP0)。

1评估程序

《指南》推荐的男性下尿路症状诊治评估程序,见表1。

2治疗

2.1保守治疗

2.1.1观察等待——行为疗法某些男性不因LUTS而烦恼,他们比较适合观察等待(WW)。一般认为WW包括下列内容:教育、安慰、定期监测、生活方式建议。Brown等于2007年进行的一项研究表明:自我管理作为WW的一部分能够减轻症状和阻止疾病发展[1],多数专家认为疾病知识的教育、安慰患者癌症仅是泌尿症状的原因之一、定期检查的习惯是非常有效的自我管理方法。生活方式建议的确切位置未有明确的数据报道,这方面薷要深入研究。

2.1.2保守治疗的指南保守治疗指南见表2。

2.2药物治疗

2.2.1α1受体阻滞剂α1受体阻滞剂是治疗中、重度男性LUη的一线药物。目前主要应用于临床的α1受体阻滞剂有阿呋唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪。为了降低不良事件发生率,推荐首次治疗应用多沙唑嗪、特拉唑嗪。研究表明各种α1受体阻滞剂在适当的剂量下,具有类似的功效[2]。经过一定的研究周期,α1受体阻滞剂使国际前列腺症状评分显著降低35%t碉%和最大尿流率增加20%~笏%。随访表明前列腺大小不影响α1受体阻滞剂的功效,但是该药对前列腺体积(娴ml的患者作用更明显[3]。长期研究显示该类药不能减小前列腺体积和预防急性尿潴留[4],因而某些患者最终选择手术治疗。然而,α1受体阻滞剂能维持至少4年时间。因为α1受体阻滞剂能够快速起效,若患者症状波动较大,不需要长期治疗,可以间断服用本药。

2.2.2 5α还原酶抑制剂患有rus的患者伴有前列腺体积增大或A升高。可以接受5α还原酶抑制剂治疗,它是唯一适合于长期服用的药物。与α1受体阻滞剂相比,5α还原酶抑制剂能够阻止疾病进展。经尿道前列腺切除术中,因为5α还原酶抑制剂(非那雄胺)可促进前列腺血管重塑[5],所以能减低血液流失。临床中有两种5α还原酶抑制剂:度他雄胺和非那雄胺。两药的区别见表3。

2.2.3 M胆碱受体阻滞剂人们认为女性LUTs由膀胱导致,应该选择膀胱特异性药物,因此M胆碱受体阻滞剂已广泛应用于女性LUTS患者。人们认为男性LUTS由前列腺导致,因此需要前列腺特异性药物治疗[6]。但是,没有科学数据支持上述观点。并且研究表明:年龄并非性别对尿急、尿频、尿失禁有重要影响口]。把托特罗定作为单一药物治疗不伴有膀胱出口梗阻的膀胱储藏症状患者,以研究抗胆碱能药物的作用。试验周期是笏周,周后,托特罗定治疗组与基线值比较,白天尿频、夜尿频、尿失禁、国际前列腺症状评分均显著降低。M胆碱受体阻滞剂可以应用于中、重度LUTs患者,但是缺少M胆碱受体阻滞剂治疗男性LUTs的长期研究,所以临床给予患者该药时要谨慎,需要经常评估国际前列腺症状评分和检测排尿后膀胱残余尿。

2.2.4植物提取物——植物药疗法制定《指南》的专家们因为植物提取物的异质性问题和me忆分析的方法问题,未能对植物药疗法作出明确的建议。2.2.5联合治疗联合治疗的方案有α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂、α1受体阻滞剂联合M胆碱受体阻滞剂。联合治疗指南见表4。

2.2.6新兴药物——PDE5f应用PDE5抑制剂的指南见表5。

2.3手术治疗

2.3.1经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺切开术⒎JRP和TUIP是治疗BP0、BPE、中重度LUTS的主要有效方法。依据患者前列腺体积决定选择其中-种治疗方法,前列腺体积<3Oml时选择TUIP,前列腺体积在30~20lll之间时选择TLlRP。TUIP的优势有:降低出血事件、手术时间短、杜绝经尿道电切术综合征、降低逆行射精发生率、缩短住院时间。TUIP的劣势是症状易复发,需要二次手术。TURP和TUIP之前,应该治疗泌尿系感染[10-1l]。大量随机对照研究强调术中采用抗生素预防性治疗。

2.3.2开放性手术开放性手术适用于前列腺体积》80~100ml和药物抵抗的患者。该手术是治疗继发于BP0的LUTS最有效的方法,但是侵袭性也是最大的。开放性手术可改善“%~陌%的LUTs和降低国际前列腺症状评分ω%~叩%。开放性手术后最大尿流率平均增加夕5%,残余尿减少“%~98%[12]。

2.3.3经尿道微波热疗(TUMT)TUMT通过尿道内天线散发微波把热量传递到前列腺。在减轻LUTs方面,回顾性研究发现TURP的疗效优于TUMT。治疗12个月后,接受TUMT患者的症状积分降低%,而接受TURP的患者症状积分降低77%[1R]。研究表明低能量TUMT效果的持久性令人沮丧,低能量πJMT治疗5年后,二次治疗率高达。然而,高能量TUMT治疗后,二次治疗率仅为19.8%~29.39b。

2.3.4经尿道前列腺针刺消融术(TUNATM)TUNATM逼i过促进前列腺移行带凝固坏死而达到治疗作用。由于形成瘢痕组织,从而减小前列腺体积,因此减轻BPO症状。关于TUNATM对BP0作用的几项研究表明:该治法可以显著降低最大逼尿肌压和最大尿流率时的逼尿肌压。πJRP与TUNA猁相比,TURP显著改善症状和提高生活质量评分,但是,TUNATM显著提高最大尿流率。

2.3.5前列腺激光疗法前列腺钬激光摘除术(HoLEP)和前列腺钬激光切除术(HRP)前列腺激光疗法的指南见表6。

2.3.6前列腺支架研究表明前列腺支架可作为未患有严重并发症患者的主要治疗措施[16]。但是,由于该治疗方法的副作用和高移动率,前列腺支架治疗BP0的作用有限。

2.3.7新兴治疗措施新兴治疗措施的指南见表7。

3随访

随访项目一般包括:国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。但也根据治疗方法不同,选择不同的随访项目及随访时间。

3.1观察等待——行为疗法选择WW的患者应随访6个月且以后每年随访-次,以确保症状无恶化和无手术指征。随访项目有:国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。

3.2药物治疗应于首次服药后对患者随访4~6周以判断用药反应。若患者症状减轻且无不良事件,可以继续接受药物治疗。随访项目有:国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。接受5α还原酶抑制剂治疗的患者,应于治疗后12周和6个月进行随访,以评价治疗反应和有无不良事件,随访项目与上面相同。

3.3手术治疗导尿管拔出后对手术患者随访4~6周以评估治疗效果和不良反应,若患者症状减轻和无不良反应,不必对患者进行再次评估。4~6周后随访项目有:国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。随访的指南见表8。

参考文献：

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