乳腺癌术后假体置入Ⅰ期成形术35例分析

乳腺癌的治疗是以外科手术为主的规范化综合治疗,患者5年及10年生存率分别为83%和”%[l]。无论是乳腺癌根治术,还是乳腺癌改良根治术都是对腺的巨大破坏,影响了患者的自信心和生活质量[2]。近年来,在乳腺癌根治手术的同时进行乳房重建I期成形已成为乳腺癌手术的重要组成部分[3-4]。自2004年9月至2012年8月,我们对乳癌术后即刻假体置人19例和乳癌术后假体置人+内置式乳罩I期成形术16例,均取得满意效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 35例患者均为女性,年龄26~48岁(平均38岁)。病理为:导管原位癌或导管原位癌伴微浸润5例、浸润性乳腺导管癌娲例、小叶癌例和黏液癌1例。左侧19例,右侧16例。肿瘤位于外上象限18例,外下象限7例,内上象限4例,内下象限6例。根据TNM分期,本组乳腺癌患者中T1N0MO期20例,T2NOMO期I5例。腋窝淋巴结状态:术前均未触及明显肿大。术后腋窝淋巴结病理发现,5例有1枚淋巴结阳性,2例有2枚淋巴结阳性。18例行乳房单切术,10例行乳房单切+前哨淋巴结活检术,7例行改良根治术。

1.2手术适应证患者有强烈乳房再造的愿望;月中瘤长径≤75px,且与胸肌和皮肤无粘连;同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结。肿瘤至乳晕边缘距离≥75px,乳头乳晕无癌浸润,乳头无凹陷,无溢液、溢血。术前应用阿基米德定律(排水法),初步测量出患者乳房体积大小。乳房体积≤3.0g,用乳腺癌术后单纯置入假体I期乳房再造;220g<乳房体积≤280g,用乳腺癌术后置入假体+内置式乳罩I期成形术。

1.3肿瘤根治性切除和剥离范围根据肿瘤所在象限设计切口,切口既要利于剥离乳房皮瓣,叉要利于腋窝淋巴结活检或清扫,并且为胸大肌下方置人假体提供足够的空间。剥离皮瓣时应保留皮下12.5px厚的皮下脂肪,保护真皮下血管网。剥离范围从锁骨平面向下至腹直肌上方,皮瓣的内、外侧界分别为近胸骨正中线和背阔肌前缘,注意要保护好胸长神经和胸背神经及肩胛下血管,以增加手术的安全性。

1.4单纯置人假体或假体十内置式乳罩联合置入根据患者乳房大小、丹中块大小、月中块位置及术中腋窝前哨淋巴结的情况,选择乳腺癌术后单纯假体置人或假体+内置式乳罩联合置人。内置式乳罩:即疝气修补所需的生物补片,具有质地韧、柔软、组织相容性等生理特性。为覆盖大体积假体防止假体与皮肤直接接触起到良好的缓冲和隔离作用。单纯假体置人:根据健侧乳腺形态和排水法检测的大小,剥离患侧假体置入时所需胸大、小肌之间的腔隙,将假体(体积≤0g)置入到胸大、小肌之间的腔隙。假体+内置式乳罩联合置入:较大体积患乳(220g(乳房体积≤200g)充分剥离胸大、小肌之间的肌间隙后,离段胸大肌止点,假体置入肌间隙后(图1a),将内置式乳罩覆盖于胸大肌无法覆盖处(图1b),再将内置式乳罩与胸大肌止点和外缘缝合(图1c),作为胸大肌的延伸部分覆盖假体。内置式乳罩下缘缝合固定于胸壁,重建乳房下皱襞,使之与健侧对称。

1.5术后处理及治疗术后胸部旷置乳头和乳晕用胸带加压包扎,防止乳头乳晕受压迫而导致缺血坏死。术后胸部和腋窝留置引流管1~2周,至引流液zh少于20ml时予以拔除。术后4周后开始按摩至术后6个月,以防止包膜挛缩。根据患者术后病理类型、肿块大小、免疫组化指标及淋巴结有无转移等情况,完成相应的化疗和(或)内分泌治疗。术后3年内每6个月复查1次,3年后每年复查1次。

2结果

35例乳腺癌术后即刻假体置入I期成形患者,其中单纯置人假体19例,假体置入+内置式乳罩I期成形术16例,再造乳房全部成活,无乳头乳晕坏死、皮瓣坏死、感染等并发症发生。术后随访6~∞个月(平均56个月),在单纯假体置人患者中出现包膜挛缩2例(分别在术后4周和术后6周,出现轻、中度包膜挛缩),双侧乳房乳头位置不对称2例。33例患者满意(图1d)或比较满意,患者总体满意率为94.3%。I例患者对置人假体位置和外形不满意,因该患者原有乳房体积较大(200g),未用内置式乳罩覆盖下方假体,患者术后4周出现包膜挛缩,局部变硬,假体上移。患者均未出现肿瘤复发。

3讨论

3.1充分游离假体置人腔隙游离胸大、小肌间隙要充分,特别是下缘、内侧及外侧前锯肌要充分游离[5]。单纯假体置人:选择体积较小的乳房切除腺体后置入较小的假体,使其置人剥离的腔隙中张力不大。假体+内置式乳罩联合置入:较大体积的乳房(220g(体积≤200g)设计时,标记出对侧和重建侧乳房下皱襞,在其下方约50px处做好标记,此处为剥离腔隙的下缘。将其胸大肌止点离断,如果肌肉下腔隙剥离不够低,假体通常上移而位置过高。腔隙必须足够大,假体置人肌间隙后,将内置式乳罩用做胸大肌的延伸部分覆盖在胸大肌无法覆盖的假体处,外侧应正好限制在腋前皱襞后。如果将假体直接显露于皮下而不用内置式乳罩覆盖,将会增大感染和包膜挛缩的机会,导致假体外露或乳房变硬[6]。乳腺癌患者肿块位于外下象限时,保留皮肤的腺体切除术的手术切口一般会平行于胸大肌止'茕处,将假体置入离段止点的胸大肌下,手术切口与假体直接接触,故增加了假体腔与外界感染机会或刺激形成包膜挛缩(以图2为例)。作为内置式乳罩的生理性补片,质地柔软且组织相容性好,术后手感好,不影响再造乳房的塑形。

3.2乳腺癌术后即刻假体置人I期成形术的优点对于乳腺癌改良根治术后乳房重建的时机,以前认为需观察1年以上,确认无复发的危险后再进行,这种观点现在被许多学者认为已经过时[7]。在肿瘤分期、性质、大小和患者健康情况允许的前提下,乳腺癌根治术同时进行即刻乳房重建,已成为乳腺癌治疗的一大进展。乳腺癌术后假体置入乳房再造与自体组织移植I期成形在并发症方面比较,除了形态不佳、血肿、血清肿、感染和皮瓣坏死这些共有的并发症以外,假体置人乳房再造还会出现特有的并发症,即假体纤维包膜挛缩[9-10]。减少包膜挛缩形成的有效手段是防止手术过程中过多损伤,防止出血和血肿,同时术后乳房按摩。纤维囊形成较多发生在假体置于皮下者,一旦纤维囊形成,必须进行手术治疗。为了防止皮下假体形成包膜挛缩,本研究在16例较大体积乳房的患者胸大肌下置入假体后覆盖生理补片以防止假体和皮肤直接接触,术后取得满意效果。

乳腺癌术后即刻假体置人乳房再造术除了特有的并发症外,与自体组织移植I期成形术比较具有以下优点:①操作简单,手术时间短;②术后假体置入乳房弹性好,较自体组织移植术后恢复快;③不涉及供区组织缺损及瘢痕形成,再造乳房形态好;④减少了手术次数,缩短了治疗时间,降低了治疗费用。因此,在乳房再造外科中得到了广泛应用。总之,乳腺癌术后即刻假体置入乳房再造术后,患者的生活质量明显高于乳腺肿瘤切除或单纯乳房切除的患者,因此,要求乳腺癌根治术后乳房再造的患者日渐增多[:J。单纯置入假体适用于乳房较小的患者,假体置人十内置式乳罩I期成形术适用于乳房较大患者。乳腺癌术后即刻假体置人乳房I期成形术是一种效果良好的乳房重建方法。

参考文献：

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