持续封闭负压引流联合网状弹性绷带包扎在臀部压疮皮瓣修复中的应用

随着社会人口的老龄化和轿车的家庭化,脑l缸管意外、脊柱骨折、髋部骨折、重度脑外伤后长期卧床的患者日益增多,从而使臀部压疮逐渐多见。由于发生在体表,且存在病程长、难于护理、对生存质量影响大以及并发症多等弊端,对患者的生活和工作造成较大的危害,因而需要积极处理[l]。层次较深、面积较大的压疮需转移皮瓣修复[2]。但因术,形态不规则而难以包扎、固定,且髋关节活动易使包扎敷料移位、散落和切口裂开,同时压疮本身及分离皮瓣所形成的死腔往往较大而不易愈合[3]。2005年6月至2011年6月,我们对乃例患者在皮瓣修复压疮时采用持续封闭负压引流联合网状弹性绷带加压包扎(即“内吸外压法”),使皮瓣与受区创面及四周缘紧贴而预防切口裂开和促进愈合,效果满意。现报道如下。

1临床资料

本组患者例。其中男性13例,女性12例;年龄33~75岁,平均51岁。压疮面积:100px×125px~225px×300px;均为长期卧床臀部受压后形成。其中:高血压脑出m7例,脑梗5例,车祸4例,高处跌落摔伤3例,重物砸伤2例,偏执型精神分裂症2例,年老失能2例;病程1~12个月,平均5个月。压疮深度均达骨膜。

2 方法

术前准备、切取和转移皮瓣:术前检查重点了解全身营养状况,以及在俯卧位时压疮深度、范围,压疮周围皮肤软组织的松弛度。若有营养不良则术前加强营养;若有贫血、低蛋白血症,可适当输血液制品;加强压疮换药;训练俯卧位睡防压疮波浪床。若腰以下无痛觉则无须麻醉,否则采用硬膜外麻醉.扩创:取俯卧位或侧卧位,彻底切除溃疡及周围的瘢痕组织,清除骨质表面坏死或感染的筋膜组织,凿平隆起的骨质。依次用3%双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭反复冲洗创面。根据压疮大小及其周围皮肤软组织的松弛度,对于较小压疮,用臀上皮神经营养血管皮瓣修复,余者用臀大肌上部肌皮瓣联合腰骶筋膜皮瓣修复(图1),确保皮瓣供区可直接缝合。放置负压引流管并用网状弹性绷带适当加压包扎。负压引流管(一次性普通输液管,每隔25px剪侧孔)在皮瓣下经供区从低位穿出并固定,接一次性注射器,单次或多次抽吸;见有渗血或渗液吸出、引流管吸瘪且皮瓣与受区创面及四周缘紧贴后,用51111一次性注射器活塞置人⒛llll注射器套筒与活塞之间撑顶,胶布固定,以形成持续封闭负压引流(即“内吸”,图2)。75px厚纱布覆盖术区,外用8号网状弹性绷带包扎整个臀部,通过增减纱布或网状绷带层数调节压力,在不影响皮瓣血运的情况下越紧越好,以达到从外部施压使皮瓣与受区创i面及四周缘紧贴(H卩“外压”,图3)。术后处理:睡防压疮波浪床,尽量俯卧位,术后2周内注意使患侧髋关节维持伸直或略微屈曲,避免突然屈曲,以防止切口拉裂c密切观察皮瓣血运,保持负压引流管通畅。抗感染、抗凝血、抗血管痉挛治疗1周;负压引流至少2月左右,直至⒉h引流量少于清亮渗液时,可拔管;网状弹性绷带包扎至少2周(内层敷料3、4d更换一次);术后⒕d开始间断拆线.

3结果

23例患者切口I期愈合(图4),负压引流14~28d(平均216d),网状弹性绷带包扎21~35d(平均⒛4d)。1例因贫血及低蛋白血症,术后15d拆线,患者自行去除网状弹性绷带,且未按要求翻身而使切口部分裂开。经积极改善全身营养状况后予以重新减张缝合、负压引流和网状弹性绷带加压包扎而愈合。1例精神分裂症患者囚不配合,术后第3天在翻身时猛然屈曲患侧髋关节致使切口崩裂,予以重新减张缝合、负压引流、网状弹性绷带加压包扎和石膏托固定患侧髋关节于伸直位,3周后愈合。

4讨论

在深度压疮的边缘皮下往往有感染灶,使皮肤被潜行分离形成死腔[4],应用皮瓣修复后死腔依然存在,遗留的死腔易囚存留渗液、渗血形成血清肿、血肿甚至脓肿;同时双侧髋关节、腰椎关节的主、被动活动可使皮瓣与创面受区挫动而使早期粘合的组织分离,也使缝合的切口受到牵拉而易裂开:5J。因此,臀部压疮皮瓣修复术后必须有良好的引流、包扎与固定。但臀部压疮术区形态很不规则而难以包扎、固定;而传统的纱布覆盖、胶布或普通绷带固定的包扎敷料常囚臀部关节活动及与床单、被褥的摩擦而易于移位、散落,达不到有效包扎致愈合不理想,且增加换药次数和增加护理工作量。但既往对压疮治疗研究的关注点主要集中于皮瓣的设计、切取和转移,而对深度压疮行皮瓣修复术后的包扎处理的重要性及特殊性,并未引起足够重视。

针对上述分析,欲使深度压疮行皮瓣修复术后的包扎达到较好效果,新的方法必须具各密闭死腔、引流充分并能抗拒关节活动和与床单、被服的摩擦而不移位、散落。为此我们在皮瓣修复压疮时创新采用长时间持续封闭负压引流联合网状弹性绷带弹性加压包扎的方法,“内吸外压法”,产生内吸力和外压力,两者联合使皮瓣与受区创面及四周缘紧贴而消灭死腔;封闭状态隔绝空气污染,减少交叉感染机会,维持创面湿润,形成利T创面愈合的微环境;此外负压引流能主动快速清除创面渗出及液化坏死组织,减轻创面水肿和去除细菌,加速创面血液循环而促进创面愈合[3]。

本组之所以选择网状弹性绷带,是因为其操作简单,只需简单的穿戴即可包绕整个臀部而完成包扎,纱布敷料也冈被包绕而不易移位、散落。因为是包绕整个臀部,故网状弹性绷带提供的不仅仅是使皮瓣与创面紧贴的单向压力,而是全方向的压力,既使皮瓣与创面紧贴,又使皮瓣与创面四周缘靠紧,故可有效对抗臀部关节活动产生的皮瓣与受区创面挫动、皮瓣与四月创缘分离的不利作用。此外,其调节压力也简单,只需通过增减纱布和网状绷带层数即可。

因要闭合空腔,以及预防臀部关节活动可能导致的切开裂,故本组的持续负压引流时间大大超过常规的2~3d,至少2周,且苴至引流量少于,并维持数日才拔除.同时网状弹性绷带包扎也至少2周。但应注意的是,囚皮瓣不可承受过高的压力,否则可导致皮瓣血运障碍,故应控制“内吸外压法”所产生的综合压力,而此压力可能不足以抵抗髋关节的猛然屈曲运动对切口的牵拉使之裂开。石膏托外田定固然可制动髋关节,但这增加患者的负担,并使其活动(翻身、排便等)不便,而不容易被患者接受。故应用此方法时仍然要避免髋关节猝然的屈曲运动。由此可知,对于深度压疮行皮瓣修复术后,与传统的纱布覆盖、胶布或普通绷带固定的包扎方法比较,笔者介绍的持续封闭负压引流联合网状弹性绷带包扎的方法有更多的益处,故有一定的临床实用价值。

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