第424例——间断水肿、活动后憋气六个月

病历摘要

患者男,20岁。因间断水肿、活动后憋气6个月于⒛12年3月14日入院。患者I岁时被诊断为先天性心脏病,室间隔缺损。6个月前无诱因出现周身水肿伴乏力,以颜面及双下肢为著,活动耐量明显下降,中等强度活动后即出现胸闷、憋气症状,夜间不能平卧。问断鼻腔出血,咳黄色痰,偶带血丝,无明显胸痛、呼吸困难、尿量减少等症状,病程中自觉无发热。就诊于新疆医科大学第二附属医院,人院后测体温最高374℃,血常规:WBC和PLT正常,Hb85g/L;尿常规:蛋白+++,潜血+++,WBC5~y耐,红细胞5~1yuI;⒉h尿蛋白3汐4g/I·;肝肾功能:白蛋白32g/L,肌酐⒛1~5339umol/L;类风湿因子(RF)158U/ml(0~⒛U/ml),C反应蛋白(CRP)⒛mg/L(0~8mg/L),ESR 1∞m¨/1h;J培养(-),甲状旁腺激素51ng/L=腹部超声:双肾皮质回声显著增强,巨脾、肋下250px;超声心动图:室间隔缺损(膜周部),全心增大,左心收缩功能减低,重度肺动脉高压,各瓣膜点片状强回声。考虑为先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、慢性肾功能不全、贫血,予强心、利尿、头孢类抗生素(具体不详)等治疗,咳嗽咳痰、全身水肿症状较前有所减轻。出院后未监测体温,水肿逐渐加重,遂就诊于我院,为进一步诊治收人肾脏内科。

既往史:2年前外院诊为甲状腺功能减低,口服甲状腺素片治疗。否认高血压、糖尿病、结核病史c否认手术、外伤、输血史。否认家族遗传病史。奶奶31岁时死于心脏病(具体不详)。父母及哥哥体健。人院体检:BP107/56 mm Hg(1mm Hg=0133kPa),P88次/min,R18衫t/min;颈静脉无充盈,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿哕音c心界向双侧扩大,心率88犯/血n,律齐,心音有力,心尖部、主动脉瓣、肺动脉瓣听诊区均可闻及Ⅲ~Ⅳ级收缩期吹风样杂音。腹部体检:肝脏肋下2~75px、质地中等,无触痛;脾脏与平脐可触及,无明显触痛;移动性浊音(-);未触及明显外周血管征。双侧足背动脉、桡动脉搏动正常,未见杵状指趾。入院诊断:先天性心脏病、室间隔缺损、感染性心内膜炎可能性大、心功能Ⅲ级、慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病(CKD)4期、急性加重?甲状腺功能减低、贫血。

诊治经过:人院后监测体温(37℃,血培养3次均()。查血常规:WBC(412~714)×I09/L,中性粒细胞0468~0692,RBC(1%~263)×10!2/L,血红蛋白夕~91 g/L,PLT(66~118)×109/L。携是1llL I力胄旨:PT 11 7~143s,国际标准化比值(INR)IO9~1”,Fb21~4”g/I',APrT⒛8~⒛2s;⒈1血浆可纠正。尿常规:pH50,蛋白50g/L,红细胞乃0Cell√淤;24h尿蛋白定量:1”~528g/24h;血肌酐:413umoL/L;尿素氮:冗%mmoL/I.。EsR124m灿/h,CRP258mg/L(0~3mg/L),RF247U/ml(0~15U/ml),抗链球菌溶"L素“O”(ASO)39,6Itl/ml(0~125It/ml),坨G293g/L(70~170g/L),I醛、IgM及补体正常;抗核抗体(ANA)(+)S⒈160,余阴性,抗可提取性核抗原抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜(GBM)抗体、抗磷脂抗体均阴性,狼疮抗凝物357s(”~41s)。

腹部超声:肝剑下675px,肋下500px,右肝斜径2550px,肝回声均;脾大,脾厚1000px,长径4200px,下缘达脐下250px,右缘达左锁骨中线。肾脏及肾动脉超声:双肾弥漫性病变,双肾皮质回声增强,皮髓质分界不清,肾盂、肾盏未见扩张;双肾动脉血流减少,未见明显狭窄。肾血流图:肾小球滤过率(GFR)192mhllln,右肾158ml/min,左肾34ml/lllln。右肾血流灌注及功能差;左肾血流灌注及功能极差。肾穿刺活检病理结果显示光镜下可见38个肾小球,12个球性硬化、大部分伴新月体形成,其余肾小球1个细胞纤维性环形体,1个大型细胞性新月体,3个大型细胞纤维性新月体,16个大型纤维性新月体。肾小球细胞数增多,可见弥漫节段性系膜细胞增生和系膜基质增多。大部分毛细血管襻受压变窄、闭塞。部分GBM变性、皱缩。部分肾小球包曼氏囊壁破裂。肾小管上皮细胞可见空泡变性及刷状缘脱落。管腔内可见蛋白管型与红细胞管型。可见弥漫成片的肾小管基底膜(TBM)增厚、肾小管萎缩。间质可见弥漫成片的纤维化,伴炎症细胞浸润。肾内小血管管壁增厚、管腔狭窄。免疫荧光:阴性。肾脏病理诊断:新月体肾炎。

心电图:窦性心律;Ⅱ、Ⅲ、WF导联叩段压低伴T波双向。超声心动图:室间隔膜部回声失落,宽约13mm。二尖瓣前叶瓣尖左房面可见10mm×4mm大小、中等回声赘生物,随瓣叶启闭摆动,前叶腱索见8mm×4mm中等回声;主动脉瓣左冠瓣左室面可见12mm×7mm大小中等回声,随瓣叶启闭摆动;三尖瓣前叶及腱索可见10mm×5mm大小中等回声,随瓣叶启闭摆动;肺动脉瓣肺动脉侧可见6mm×6mm及5mm×5mm大小中等回声,活动度差;少量心包积液。二尖瓣可见中量反流,主动脉瓣中大量反流,三尖瓣少量反流束,估测肺动脉收缩压Ωmm Hg。室间隔膜部可见左向右血流,流速55⑾/s.左心室舒张末内径Ⅲmm,收缩末内径54mm,左室射血分数“%。胸部CT平扫:心影增大;肺动脉高压;左下肺发育欠佳;前中纵隔见液性密度影,考虑与局部积液回流不畅有关。根据肾脏病理结果,’O12年3月3I日起加用口服泼尼松30mg/d。4月7日起予静脉环磷酰胺04g,1次/周。复查血清肌酐逐渐减低,最低至337umol/L;炎症指标恢复正常。

第一阶段临床讨论

叶葳医师(肾内科)患者青年男性,慢性病程急性加重,有先天性心脏病基础,临床表现多系统损害,肾脏方面:肾小球源性l缸尿,中~大量蛋白尿,肾功能异常,近期明显加重,病理提示新月体肾炎。心脏方面:室闸隔缺损,多瓣膜赘生物;免疫方面:多项免疫指标阳性;血液系统:贫血、血小板偏低、PT、APTT延长、肝脾大。考虑患者多系统损害最常见由两种可能性:(1)系统性结缔组织病,如:系统性红斑狼疮(比E)、系统性血管炎等。此类疾病多数伴有多种自身抗体的阳性,肾组织中可见多种免疫球蛋白和补体成分沉积。而本患者反复查自身抗体仅为弱阳性,肾脏免疫病理阴性,不支持。(2)严重感染,如:感染性心内膜炎(IE)cE可造成全身炎症反应,同时产生循环免疫复合物沉积于肾脏,造成新月体肾炎.该患者有先天性心脏病基础,为IE的易感人群c但IF目前证据尚不足。治疗方面:如果患者考虑为自身免疫病,应该加用免疫抑制治疗。而对于lE,尽管本身为感染性疾病,当引起严重全身炎症反应、尤其并发新月体肾炎时,激素加免疫抑制剂治疗仍然是控制病情的重要手段t当然,此时必须同时合用有效抗生素控制感染:患者6个月前血肌酐已达⒛I um。L/L,病理提示肾脏病变慢性化,囚此不建议给予大剂量糖皮质激素冲击治疗。但近期血肌酐仍有进行性上升,且人院时炎症指标较高,提示炎症反应和脏器损伤仍未完全静止。所以,应选择中等量激素加免疫抑制剂治疗。事实证明,在给予F上述治疗后,患者的炎症指标得到了控制,肾功能明显改善。最后,考虑患者心脏功能为决定预后的主要因素,而且其他脏器功能也与心脏情况密切相关,因此解决心脏问题对于改善患者预后是最重要的。

朱燕林医师(心内科)患者超声心动图可见先天性心脏病、室间隔膜部缺损、左向右分流;瓣膜及腱索上多发赘生物,二尖瓣中度关闭不全、主动脉瓣中重度关闭不全;左室扩大,收缩末内径弘mm,肺动脉收缩压力增高,提示左室前负荷较重,临床已经出现心功能不全,应该考虑进行手术纠正。患者虽然有多个瓣膜赘生物,但病程中无发热,无体循环栓塞表现,多次血培养阴性,因此诊断E的证据不足。心脏外科手术同样有助于明确诊断。

沈敏医师(风湿免疫科)该患者需要明确是IE还是结缔组织病(connecuvc tissue dlseasc,CTD)。由于患者血ANA阳性(S⒈160),RF和乇G升高,并有肾脏损害和瓣膜赘生物,应注意CTD尤其是SLE的可能性:(1)肾脏损伤是否能用CTD解释?比E肾脏损害如果表现为新月体肾炎,肾脏活检免疫荧光染色应见多种免疫复合物阳性,但本例患者却为阴性,并不符合比E所致新月体肾炎表现;(2)瓣膜赘生物是否能用CTD尤其是SLE解释?SLE时可以有心脏瓣膜赘生物,称为hbman~mcks,表现不同于IE,前者赘生物较小,面积较广泛,多位于血流冲击面,常伴抗磷脂抗体阳性,不易出现栓塞。而本例患者瓣膜赘生物较大,多位于血流流速减慢处,与Llbmall-sc△C虬表现不符。因此,目前不考虑诊断CTD。

范洪伟医师(感染科)患者诊断IE证据不足。考虑原因如下:(1)多次血培养耒分离到病原微生物。诚然,血培养阴性可能是应用抗生素的结果;也可能是特殊菌或不典型病原体,如Q热或把通体感染。(2)心脏瓣膜赘生物的部位并非都是m的典型部位,而且病程中无瓣膜的毁损。(3)在病史中患者始终没有发热。目前考虑无菌性血栓性心内膜炎的可能。SLE、抗心磷脂抗体综合征(A")、肿瘤均可引起无菌性l血栓性心内膜炎,但均与本患者的表现不相符。患者无应用抗生素的指征,先完善Q热和把通体抗体的筛查,明确有无不典型病原体感染。⒛12年5月11日,患者在体外循环下行室间隔缺损修补、主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣成形术c术中见主动脉瓣右及无冠瓣冗长脱垂,瓣叶表面粗糙,少许赘生物;二尖瓣前叶稍厚,后叶发育不良;将主动脉瓣三个瓣叶切除后以牛心包片缝合固定于主动脉瓣环上;修剪二尖瓣及腱索并缝合"裂隙,置人人工瓣环;以自体心包片加宽三尖瓣前叶和部分隔瓣;心包片修补室间隔缺损c术后超声心动图提示患者二尖瓣、主动脉瓣少量反流,心室水平分流消失。患者术后Hb 60g/L,PLT29×109/L,划1厝汗708 umol/L,1llL钾3.5~40 mmo'L,给予输血、利尿等支持治疗,尿量⒛00~乃00mL/d,生命体征稳定,BP130~150/70~80mm Hg,HR80~90犯/lllln。术后第6天,无明显诱因患者突发一过性意识丧失伴全身抽搐,当时BP17“96mm Hg,心率qO次/lllln,双肺闻及湿哕音,动脉血氧饱和度降低至硐%,给予患者气管插管呼吸机辅助呼吸。床旁超声心动图提示心脏结构结功能与术后相比并未发生新的异常(包括瓣膜功能、左右心室内径及功能)c虽然给予呼吸机辅助呼吸,但患者血氧进行性降低,于术后第7天死亡。

第二阶段临床讨论

赵大春医师(病理科)切除的瓣膜病理检查大体可见瓣膜组织厚约00~s~50px,表面可见少许灰黄色不规则小隆起,直径约50px,另见少许灰褐色小点,直径0.25px。镜下所见;瓣膜组织呈现慢性炎症表现,部分纤维轻度增生伴玻璃样变性。其中二尖瓣见较多黏液样变,瓣膜表面见多量炎细胞浸润,瓣膜组织中见多灶钙化;三尖瓣黏液样变伴钙化。未见有微生物和明确血栓形成。田庄医师(心内科)此例患者心脏瓣膜上的赘生物需要考虑是Llmban邙a泳s心内膜炎还是IE.前者土要见于较长病程的SLE或A",而且通常是发生于疾病活动期并常伴有抗心磷脂抗体(+)和狼疮抗凝物(+);超声心动图上赘生物多见于瓣环或瓣膜结合处的血流冲击面,通常为宽基底、与瓣膜紧密结合,活动度差、回声不均匀、边界不规则,常伴有瓣膜的增厚而很少出现瓣膜及附属结构的破坏。而E的患者通常不伴有抗心磷脂抗体(+),一般会有血中白细胞升高和血培养阳性(在此例患者因病程中使用抗生素,可能导致血培养阴性),赘生物通常位于瓣叶的关闭线处,回声比较均一,有摆动或旋转;可能会伴有瓣周脓肿和瓣叶的破坏(毒力较强的微生物)。在病理机制方面,Limban-sac虬心内膜炎的赘生物主要是纤维-血小板性血栓,根据病程的早晚,可能有炎症细胞的浸润以及纤维素样斑块的形成。而IE在早期主要成分是纤维蛋白内包裹微生物和中性粒细胞;亚急性阶段微生物可能会消失,而出现巨细胞参与的肉芽肿,纤维玻璃样变及钙化。结合此例患者的临床(SLE或APS诊断依据不足,抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物阴性)、心动图表现(赘生物在瓣尖处、活动度大)以及病理表现,考虑为IE。由于患者IE最初的抗生素治疗不规范以及未能对肾脏病变进行有效的治疗,最终导致患者心脏和肾脏功能的衰竭。最终诊断:先天性心脏病、室间隔缺损、感染性心内膜炎、心功能Ⅲ级、新月体肾炎、慢性肾功能不全急性加重、贫血、甲状腺功能低下。李学旺医师(肾内科)综合患者各方面临床表现及心脏、肾脏病理结果,考虑患者为IE造成的全身炎症反应、新月体肾炎,而IE的基础为先天性心脏病。患者之所以表现不典型,主要原因为病变已慢性化,许多急性期变化已逐渐消失(包括肾脏病理中的免疫复合物)。患者在急性期未能得到有效的治疗,最终导致了心功能和肾功能不可逆转的恶化。