重症监护病房67例呼吸机相关肺炎临床分析
发表时间：2014-05-14 浏览次数：620次
呼吸机相关性肺炎(VAP)是应用呼吸机进行机械通气娴h以上至拔管娲h内发生的肺炎[1],是机械通气患者的常见并发症,病死率33%~71%.在EU死亡病例中有近6O%直接归因于VAP[2],VAP病囚复杂,病原菌多耐药且常并存或合并其他疾病而使治疗困难,现将我院2010年3月至2011年10月确诊VAP臼例患者分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2010至2011年我院℃U收治的气管切开或气管插管行机械通气发生VAP的患者臼例,其中男性35例,女性⒓例;年龄26~88岁,平均(58.7±15.2)岁。其中慢性阻塞性肺疾病5例,心血管疾病患者14例,脑血管疾病患者10例,外伤及外科手术患者8例。机械通气方式:经口气管插管硐例,气管切开6例,入院后给予气管插管并与住院期间行气管切开21例。
1.2VAP诊断标准其诊断符合中华医学会呼吸病学分会1999年制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的相关诊断标准:①机械通气维持治疗>娴h或拔管后(锶h;②胸部X线片显示新的或进展性肺部浸润阴影;③肺实变体征或(和)闻及湿哕音;并满足以下条件之一:①白细胞(WBC))100×109/L,②体温>38,0℃,③呼吸道有脓性分泌物,④支气管分泌物培养分离出新的病原微生物。
1.3病原体检查及药敏实验研究方法采用一次性无菌吸痰管经人工气道抽取下呼吸道分泌物,全部采用全自动细菌鉴定仪及药敏试验,药敏结果判定依据美国国家临床实验室标准委员会(NCCⅡ)制定的相关标准[3]。
1.4统计方法由专业统计人员将数据统一录人Exccl表格内,并进行核对,采用软件自带的统计功能进行数据分析,数据结果以百分率表示
2结果
2.1痰标本细菌培养病原菌分布情况臼例VAP患者共分离出163株病原菌。革兰阴性菌126株(773%)、革兰阳性菌冗株(16.0%)、真菌Ⅱ株(6.7%)。病原菌分布以鲍曼不动杆菌(340%)、铜绿假单胞菌(22.1%)、肺炎克雷伯菌(19 1%)和金黄色葡萄球菌(18.1%)为主。详见表1。22耐药率监测我们把分离到的革兰阴性杆菌中的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌与革兰阳性球菌的金黄色葡萄球菌进行多种抗生素药物敏感监测。其中“株革兰阳性球菌均对万古霉素敏感,对阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星均耐药。126株革兰阴性杆菌对抗菌药物耐药率见表2。
3讨论
随着重症医学及机械通气技术的发展机械通气患者明显增加。VAP是机械通气过程中常见的并发症,可使患者上机时间延长及撤机困难,其发病率9%~20%,病死率可达。当患者使用呼吸机维持机械通气时,气流直接进人气管,而未经过大半部分上呼吸道,同时上呼吸道不能维持足够的湿化程度,纤毛功能减弱,使痰不能排出,阻塞气道,从而使肺的防御功能降低[5],引起VAP。气管插管损害了呼吸道的自然防御功能,微生物易从口咽部下行至呼吸道,使机械通气并发下呼吸道感染增加,且负压吸痰造成黏膜损伤及气管局部给药,亦增加VAP感染机会[6].本组通过对臼例VAP患者进行病原菌培养分离,结果共分离出163株病原菌,其中以革兰阴性菌为主,占3%,且鲍曼不动杆菌在革兰阴性菌中排第一位,占妇7%,系广谱抗菌药物不合理应用,导致菌群失调,增加VAP发生机会。革兰阳性球菌占I60%,大部分为金黄色葡萄球菌。真菌占67%,且均为复合感染。一般认为早发性VAP感染以口咽部寄生菌群为主,主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌等,而迟发性VAP则以革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌为主,其中革兰阴性菌又以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主。从本结杲的病原菌特点来看,属于迟发性VAP。药敏结果显示革兰阴性菌中的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌对头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类等抗生素均显示出较高的耐药性,呈现出多重耐药特点,对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较好[7]。金黄色葡萄球菌对常用的β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素耐药率较高,对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率较低。因此,对于VAP的预防,应制定全面的预防措施,包括缩短机械通气时间,长期需要机械通气患者2周内给予气管切开、持续声门下吸引、口腔卫生、气管套管的管理、半卧位、抑制胃酸分泌、严格的器械消毒灭菌操作及医务人员应严格遵守各项无菌操作技术。VAP的治疗,尽早选用有良好的肺穿透力、强力广谱抗生素且早期、足量及个体化用药。在治疗时注意下呼吸道病原体检测,根据细菌培养及药敏实验结果正确合理应用抗生素.
参考文献
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