75例腹膜透析患者终止治疗原因分析
发表时间：2014-05-04 浏览次数：635次
腹膜透析是治疗慢性肾衰竭的重要替代治疗方法之一。它具有独到的优点,能提供持续性超滤、对血流动力学影响小,可延迟血管通路的使用,患者生活质量较佳[1],且可较好地保护残余肾功能。尽管腹膜透析技术在不断进步,对心肺功能差无法耐受血液透析、无法建立动静脉血管内瘘及无条件做血液透析患者尤为适用,但仍有部分患者因为种种原因终止腹膜透析治疗。本研究分析腹膜透析患者终止腹膜透析治疗的原因,并探讨延长患者行腹膜透析的对策,现将结果报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料选择浙江大学医学院附属第一医院2004-03-2012-08不卧床持续性腹膜透析≥3个月的尿毒症患者共194例,男102例,女呢例;年龄13~84(~s0.6h16.87)岁⊙其中慢性l肾小球肾炎(CGN)107例、糖尿病肾病68(DN)例、高血压肾病(HN)12例、痛风性肾病2例、狼疮性肾炎I例、成人型先天性多囊肾4例。均采用美国百特公司提供的1.5%及2.5%葡萄糖乳酸盐透析液,交换3~4次/d,2OO0ml/次。
1.2方法终止腹膜透析治疗的患者根据终止治疗的原因分为死亡组、改血液透析组,继续持续性腹膜透析的患者和肾移植患者设为对照组。记录患者开始透析时的白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、肌酐(scr)及肌酐清除率(Cer),腹膜透析相关性感染发生情况以及死亡原因。
1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件。计量资料以x+s表示,采用单因素方差分析,组间样本均数比较采用LSD-t检验,构成比及率的比较采用x2检验。
2结果
2.1终止治疗情况和原因本组194例患者终止腹膜透析治疗75例,终止治疗率为38.66%;其中男43例,女32例;年龄23~84(56.21±18.20)岁;透析时间6.5~62.5(29.25±18.88)月。其中,DN38例(50.67%),CGN32例(42.67%),HN3例(4.0%),痛风性肾病1例(1.33%),成人型先天性多囊肾1例(1.33%)。终止治疗原因包括:死亡48例(64.0%)、转为血液透20例(26.67%)、肾移植7例(9.33%)。心血管事件死亡15例(31.25%);难治性腹膜炎死亡13例(25.0%);脑出血死亡13例(27.08%);恶性肿瘤死亡7例(14.58%);自杀死亡1例(2.08%)。难治性腹膜炎转血液透析13例(65.0%);腹膜透析不充分转血液透析7例(35.0%)。
2.2终止治疗患者一般资料见表1。由表1可见,死亡组患者年龄大于对照组(F=21.65,P<0.05),原发病的构成比死亡组DN患者高于对照组(x2=17.65,P<0.05)。
由表2可见,死亡组患者开始透析时的Scr高于对照组(F=107.72,P<0.05)、Ccr低于对照组(F=19.76,P<0.05),死亡组、改血液透析组患者开始透析时的ALB和Hb均低于对照组(F=88.62,29.38均P<0.05)。
3讨论
近年来,腹膜透析治疗在我国得到了快速发展,进行此项透析治疗的人数逐年增加,但仍有较高的终止治疗率。本研究观察到我院透析中心的终止治疗率达38.笳%,最常见的终止治疗原因为死亡,占丿总终止治疗的“。隅,其次为转血液透析治疗和肾移植。Ramon等冂研究证实,心脑血管系统疾病是透析患者最主要的死亡原因。本研究结果也表明,心脑血管系统疾病是导致腹膜透析患者死亡的主要原因,占终止治疗总数的58.3%。导致死亡的另一重要原因是感染,占终止治疗总数的笏.0%,主要病因菌为耐药金葡菌和霉菌。文献报道腹膜炎占持续性腹膜透析技术失败的13%~54%[3]。
腹膜炎的发生主要与患者的抵抗力低下有关,加之无菌操作不严格,连接导管及腹膜透析管在拆接时被细菌污染,或肠道寄生菌穿透肠壁进人腹腔造成感染凹。对于腹膜炎重点在于预防,应向患者反复强调无菌操作的重要性,妥善固定导管防止牵拉,保持大便通畅,及时处理便秘或腹泻等异常情况,并加强营养支持。寻找安全有效的腹膜透析方式,降低腹膜炎的发生率,对提高持续性腹膜透析的技术、生存率至关重要。此外,抗生素的不适当使用使细菌的耐药性增加,一些难治性耐药菌感染,尤其是耐药金葡菌和霉菌,往往治疗效果较差,应及早拔管。近年来的研究表明,营养不良、炎症反应与心血管病密切相关,常同时发生于腹膜透析患者,因此又称为营养不良-炎症一动脉粥样硬化(M⒕)综合征国。
本组资料中,具有M⒒综合征表现的患者病死率明显增加。还有研究表明,与非糖尿病腹膜透析患者相比,糖尿病腹膜透析患者预后差,死于心血管疾病的人数要高出2~3倍。本资料中,死亡组的睨例DN患者均伴有M⒕综合征,同时显示死亡组DN患者明显高于对照组,提示DN导致的终末期肾病(ESRD)预后不良,这可能与糖尿病和心血管疾病两者具有共同的炎症反应基础及相似的血管内皮功能损伤的状态,存在更为明显的M⒕综合征有关删。本资料还显示,死亡组患者开始透析时的残余肾功能明显较差。有研究证实,残余肾功能对腹膜透析患者生存预后影响具有独立的影响性,是腹膜清除效能不能弥补的,不能简单地将其与腹膜清除率等同对待;除了能有效清除小分子物质外,残余肾功能还有代谢和稳定血流动力学方面的作用,这些作用可积极预防腹膜透析患者心血管事件的发生、改善营养状态和提高生活质量网,故建议ESRD患者尽早进行肾脏替代治疗。本资料显示,透析不充分不是持续性腹膜透析患者终止腹膜透析治疗的主要原因,但透析不充分、容量负荷过重仍然是腹膜透析患者心血管并发症发生的重要影响因素。因此,临床上应重视腹膜透析患者的容量状态,限制患者水盐摄人并及时调整透析方案。充分透析应指:一定透析剂量时(充分透析剂量),再增加透析剂量患者的病死率不会下降,但如低于此剂量则病死率增高[6]。临床上对于透析充分性的评价,一方面根据尿毒症症状的缓解情况,另一方面多从溶质清除的角度即根据Kt/V、Cα是否达到目标水平来判断[7]。DOQI指南推荐腹膜透析患者每周尿素kt/V值应达到2.0或以上网。随着腹膜透析时间的延长,残余肾功能逐渐下降、腹膜转运功能逐渐减退,患者容易出现溶质清除不佳,此时应及时增加透析剂量、延长透析时间或及时转为血液透析。
本文结果中有1例患者因自杀死亡退终止腹膜透析治疗。目前越来越多的腹膜透析患者因家庭、经济、缺少与人交流等原因,出现心理问题,包括抑郁症等,严重者易选择自杀结束生命,因此建议我们社会、医护人员、患者家庭成员要多关心这类患者,多交流,及时发现心理问题,及时治疗。
综上所述,死亡是持续性腹膜透析患者终止腹膜透析治疗的主要原因,患者死亡的主要原因为心脑血管事件和感染,高龄、糖尿病、残余肾功能差、贫血和营养不良是影响患者生存的危险因素,早期肾脏替代治疗、积极改善贫血和营养状况,以改善患者生活质量,提高患者存活率。
