不同目标的早期液体复苏对老年脓毒症血管外肺水的影响

脓毒症是是老年患者入住IEU的主要原因之一,也是导致死亡的重要原因。早期液体复苏(EGDT)是目前治疗脓毒症的重要手段,但过度复苏反而增加死亡风险[l],尤其老年人本身常已经合并基础心肺疾病,一旦发生脓毒症更容易并发急性月市损伤及心肌损伤,出现急性肺水肿及多器官功能不全综合征。近期研究显示,血管外肺水指数(EVLWI)是反应肺水肿的较好指标,是预测脓毒症预后的独立因素[2]。而每搏输出量变异(SVV)较中心静脉压(CVP)更能体现患者的液体反应性凹。本文旨在研究依据SVV或CVP为复苏终点的不同早期液体复苏方案对老年脓毒症患者EVLWI的影响,从而探讨安全有效的EGDT策略。

1对象和方法

1.1对象选择2008-10—2011Cl5本院ICU收治的老年脓毒症患者57例,其中男38例,女19例,年龄甾~20(81,02±6.98)岁。患者人院后按照随机表顺序分为SVV组(28例)和CVP组(29例)。入选标准:因脓毒症转人℃U或￡U患者发生脓毒症、年龄≥s~s岁、行机械通气辅助呼吸。脓毒症的诊断标准符合2001年SC一CM/Es℃M/ACCP对严重脓毒症/感染性休克的诊断标准网。排除标准:心房颤动等影响血流动力学监测指标的心律失常者、存在脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术(PiCC0)置管禁忌证者、终末期多脏器衰竭者、患者或家属均拒绝签署知情同意书者。剔除标准:各种原因导致未完成⒍液体复苏者。CVP组与SVV组患者的基线资料,包括性别、年龄、基础疾病(慢性心脏疾病、慢性肺部疾病、慢性肾病)、APACHEⅡ评分、白细胞计数WBC)、血流动力学参数及EVLWI,差异均无统计学意义(均P>0.05),详见表1。

1.2方法

1.2.1一般处理所有患者一旦诊断为脓毒症,立即参照指南给予脓毒症集束化治疗囵。同时给予气管插管或气管切开,行机械通气,经颈内或锁骨下静脉留置深静脉导管进行CVP测定,经股动脉置入RCCO导管(德国PhililDs公司生产),导管电极连接到带PiCCO模块的PhilipsInteliVucMP60监护仪,深静脉监测CVP端接PiCC0温度传感器。液体复苏过程持续呼吸机应用,呼吸机模式设置为⒊MV模式,呼吸频率15~20次/ln虮潮气量8~10ml/kg,呼气末正压(PEEP)5mmHg,进行EGDT时不更改呼吸机参数,并予咪哒唑仑针持续泵人维持镇静状态。

1.2.2液体复苏CVP组根据传统指标CVP给予补液治疗,治疗目标为CVP≥12mmHg、MAP≥甾mmHg、尿量≥0.5nll/(kg·h)、中心静脉氧饱和度(Scv02)≥TO%。SVV组行连续RCC0监测,结合SVV指标指导液体治疗,治疗前SVV≥10%者,经中心静脉在sO血n内输入250111l作为液体负荷;SVV(10%者则认为对液体反应不佳,不进行快速液体负荷试验,而采用逐步滴定法给予液体治疗,直到MAP≥b~smmHg,尿量≥0.511nl/(坨·h),Sα02≥20%。有1例患者因犰内死亡、1例患者因发生心房颤动心律被剔除。共有贺例患者的数据进入统计分析。

1.3观察指标记录所有患者入选时的APACHEⅡ评分及生命体征,zh输液量及勿h排出量,记录液体复苏后达标时患者最快心率、MAP、CVP、⒊v02、EVLWI、SVV、CI、SVRI等血流动力学参数。观察所有患者机械通气时间、￡U住院时间及28d生存率。

1.4统计学处理采用叩s13.0统计软件,计量资料以妊s表示,组间比较采用莎检验。计数资料组间比较采用/检验。危险因素分析采用Logistk回归分析。

2结果

2.1两组Oh复苏液体量、血流动力学参数及预后复苏后,CVP组及SVV组犰复苏液体量分别为(93714±210.62).液体平衡量分别为(480.00±101.54)nll及(488.62    ±106.63)ml,两组差异均无统计学意义(均p>0.05)。两组复苏后血流动力学参数的变化及预后见表2。由表2可见,复苏后,与CVP组相比,SVV组Scv02水平较高,机械通气时间及EU住院时间缩短(均P<0.05),但两组20d病死率差异无统计学意义(P>0.O5)。与CVP组相比,SVV组复苏后SVV水平较高(P(0.05)、SVV变化量较小(P<0。O~s)、CI变化量较大(P(0.05)。

2.2两组患者⒍液体复苏后EVLWI的变化复苏后,EVLWI水平SVV组(9.弘￡。~sOlllll/lkg,CVP组(11.1l±1.70)m⒕g,差异有统计学意义(P(0.01),且均较复苏前增力日(均P(0.05)。复苏后SVV组EVLWI≥9ml/kg11例,CVP组18例,差异有统计学意义(P(0.OS)。

2.3EVLWI≥91111/kg的危险因素分析(~1)模型⒈选择年龄、基础EVLWI、CI、CVP、SVV及犰复苏达标时CI、CVP、SVV,钆`总液体量作为自变量,其中基础EV⒈WI及犰复苏达标时SVV进人回归方程:详见表3。(2)模型2:选择α、CVP、SVV、MAP变化量及犰液体平衡量作为自变量,经Logi曲c回归分析,CI变化量和SVV变化量进人回归方程,详见表4。由表3、4可见,基础EVLWI、犰复苏达标时SVV、CI变化量和SVV变化量均是导致EVLWI过高的独立危险因素。

3讨论

EGDT是治疗脓毒症的重要策略,但液体过多或输注过快,均可导致肺水肿,从而影响患者预后。老年人心肺代偿功能减退,一旦发生脓毒症,较年轻人更容易并发心功能不全,对液体的反应性下降,导致EVLW1升高及肺水肿冂。有研究表明,对液体反应性低下的患者进行进一步的输液治疗可导致肺水肿及辅助通气时间延长,因此液体反应性的监测很有必要,可以防止液体负荷过多带来的危害。很多研究证实SVV是监测液体反应性的较好指标四,本研究中,依据SVV、CVP进行液体复苏比较,虽然两者28d生存率无明显差异,但SVV组液体复苏后机械通气时间及￡U住院时间减少,说明依据SVV进行液体复苏在一定程度上可以改善患者的预后。有多项研究显示,EVLWI是预测脓毒症预后的可靠的独立预测因素卩,匈,当EVLWI)151111/kg时,患者的病死率较EVLWI<101111/吒时明显增加阝刈。研究发现,EVLWI能直观地反映肺水肿的严重程度,是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标囫;EVLWI和氧合指数、机械通气时间以及住院病死率均显著相关,提示监测EVLWI对于判断危重患者的病情变化和预后有重要价值。

因此,在液体复苏过程中,避免EVLWI过度升高,对患者的治疗效果有重要意义。本研究发现,CVP组及SVV组的基线指标及基线EVLWI水平差异无统计学意义;CVP组和SVV组⒍液体复苏量及液体平衡量差异无统计学意义;复苏后,两组EVLWI较复苏前均有增加,但与CVP组相比,复苏后SVV组EVLWI较低,且≥9m1/kg的例数较少,而在复苏前两组EVLWI≥91nl/kg的例数差异无统计学意义。依据SVV对老年脓毒症患者进行早期液体复苏,更能及时了解液体反应性,降低过度输液的可能性,可以降低患者复苏后EVLWI过度升高的可能性,从而在一定程度上可以改善患者的预后。

在既往研究中,EGDT是否引起EVLWI过度增加的危险仍有争议。而在本研究中,无论何种指标进行液体复苏,均有增加老年脓毒症患者EVLWI的危险。可能的原因是老年人心脏代偿功能降低,导致液体反应性差.既往也研究显示,老年人EVLWI本身更容易升高。SVV本身就是反应患者液体反应性的较好指标凹,本研究中,依据SVV进行液体复苏,与CVP组相比,复苏后SVV变化量较小,复苏后SVV水平较高,复苏后EV⒈WI过高的比例较小,提示应用体现液体反应性的SVV指导液体复苏,可以在一定程度上避免过度输液及肺水肿。EVLWI的过度增高还与CI的增加量有关,这可能是因为输液时CI出现适当增加,体现患者对液体有较好的反应性。因此,在一定程度上,复苏后CI无明显增加的患者,液体反应性较差,更容易出现肺水肿Ⅱ犭。而既往研究也发现肺水的增加和基础α、肺血容量指数、α变化量及肺血容量指数相关固,与本研究结果吻合。EGDT可导致老年脓毒症患者的EVWLI明显升高,导致复苏后EVLWI≥91111/kg的主要危险因素包括:基础EVLWI较高、复苏后SVV较低、复苏导致的CI增加较少及SVV变化较大。而依据SVV对老年脓毒症患者进行液体复苏比CVP作为复苏目标,达标时CI增加较多而SVV变化量较少,导致EVLWI过高的危险性减小,从而可以进一步改善老年脓毒症患者的预后。