心律失常诊治新理念

心律失常是心血管疾病的最常见表现,同时又可能是潜在的最凶险的致命杀手。及时识别、正确评估,提出最佳的治疗策略,采取有效积极措施治疗心律失常,预防心脏猝死,是心内科临床上极其重要而叉较为棘手的问题。近年来随着大量循证医学研究的深人,对心律失常预后及处理策略不断产生新认识,更多的新理念被人们理解和接受。

1随着预后评估的深化,射血分数(EF)被推为重要的决策性指标

2006年ACαAHA/ESC/HRS/EHRA《室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南》根据临床表现、心电图特征和病因学对室性心律失常进行分类,摒弃以往各种复杂的分类方法。

根据临床血流动力学状态分血流动力学稳定的室性心律失常和血流动力学不稳定的室性心律失常。前者包括:无症状的室性心律失常和有轻微症状的室性心律失常(如心悸,胸、咽喉、颈部不适感);后者包括近乎晕厥、心脏猝死和心脏骤停。

根据心电图表现室性心律失常分为:(1)室性期前收缩;(2)非持续性室性心动过速(NSVT,<30s),又分单形性室性心动过速和多形性室性心动过速;(3)持续性室性心动过速或者虽然<30s,但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急中止者;(4)束支折返型室性心动过速;(5)双向性室性心动过速;(6)尖端扭转型室性心动过速;(7)心室扑动和心室颤动。

室性心律失常常见的病因包括:冠心病、心力衰竭、心肌病(扩张型心脏病、肥厚型心脏病、致心律失常性右心室心肌病)、先天性心脏病、神经系统异常、结构“正常”的心脏(如长QT综合征、短QT综合征、Blugada综合征)、婴儿猝死综合征等。

近年来在心律失常的预后评估上除了心律失常的特征及其血流动力学影响外,更加注重心律失常的病因对预后的影响,如结构性心脏病以及非结构性心脏病的病史与遗传因素,尤其是心功能与左心室射血分数(LVEF)作为预后评估与处理决策的重要依据,甚至是决定性的依据。但目前LVEF测定方法尚缺少一个“金标准”,临床常用的几种LVEF测定方法可能有一些变异,不同实验室的准确性不同。在应用LVEF作为ICD植入标准时,尽量应用其所在机构中最为合适也最准确的测定方法来评估LVEF。室上性心律失常除了预激伴心房颤动以及血流动力学影响的极快心室率情况外,多数相对良性,并不直接影响预后。

2随着心脏介入治疗的发展,lCD和射频导管消融(简称消融)术成为猝死预防与心律失常治疗的主要手段

近20年来,消融术由于其效果好、创伤小,安全性高,作为心律失常的根治性治疗技术得到了迅猛发展,对于阵发性室上性心动过速无论是旁路相关的心动过速还是房室结内折返性心动过速,手术成功率近1OO%,已成为公认的首选治疗方法;对于房性心动过速和典型心房扑动其成功率也在gO%以上。经过近10余年来的努力,心房颤动的消融术不仅能使阵发性心房颤动得到根治(成功率TO%~90%),也能使持续性心房颤动恢复窦性心律,心房颤动的消融治疗逐渐为人们所接受,2012年ESC心房颤动治疗指南将无结构性心脏病的阵发性心房颤动的消融治疗作为I类指证推荐。

对于室性心律失常的消融治疗建议(2OO6年ACC/AHA/ESC/HRS/EHRA《室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南》):(1)I类建议:①其它方面低心脏性猝死风险,持续性单形性室性心动过速药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗②束支折返性室性心动过速。③已置入℃D的患者,出现室性心动过速频发并进而导致ICD频繁放电,当通过程控￡D参数和(或)辅以药物治疗无效或不愿接受长程药物治疗者。④WPW综合征心脏骤停复苏后考虑心房颤动经旁路快速下传诱发的心室颤动。(2)Ⅱa类建议:①其它方面低心脏性猝死风险,有症状的非持续性单形性室性心动过速,药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。②其它方面低心脏性猝死风险,症状频繁的单形为主的室性期前收缩,药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不2细ms者。(3)Ⅱb类建议:①始终由相同形态引起的室性心律失常可考虑消融浦氏电位。②可考虑消融无症状性室性期前收缩,避免和治疗频发室性期前收缩引起的心动过速心肌病。(4)Ⅲ类建议:消融无症状相关的偶发室性期前收缩。

消融术已应用于治疗心功能减退、心肌梗死后、心肌病室性心动过速和多种形态的特发性室性心动过速,消融治疗心室颤动的可行性已被初步证实,但现阶段仍处于研究阶段。

经过大量的循证医学研究证实℃D作为致命性心律失常心脏猝死预防和治疗的唯一有效措施。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律植入装置指南推荐的ICD治疗适应证:(1)I类:①非可逆性原因引起的心室颤动或血流动力学不稳定的持续性室性心动过速所致的心脏骤停(证据水平:A);②伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定(证据水平:B);③原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室性心动过速或心室颤动(证据水平:B);④心肌梗死所致非持续性室性心动过速,LVEF(碉%且心电生理检查能诱发出心室颤动或持续室性心动过速(证据水平:B)。(2)Ⅱa类:①心室功能正常或接近正常的持续性室性心动过速(证据水平:C);②服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和(或)室性心动过速的长QT综合征(证据水平:B);③有明确室性心动过速记录但没有引起心脏骤停的Bm~胛da综合征患者(证据水平:C);④儿茶酚胺敏感性室性心动过速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室性心动过速(证据水平:C)。(3)Ⅲ类:①即使符合上述I、Ⅱa和Ⅱb类适应证,但预期寿命短于1年(证据水平:C);②无休止的室性心动过速或心室颤动(证据水平:C);③存在明显的精神疾病,可能被器械植人术加重,或是不能进行系统的随访(证据水平:C);④没有条件行心脏移植或CRT-D治疗,药物难以控制的NY-HA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者(证据水平:C);⑤原因不明的晕厥,既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者(证据水平:C);⑥合并WPW综合征的房性心律失常、右心室或左心室流出道室性心动过速、特发性室性心动过速,或无器质性心脏病的分支相关性室性心动过速,经手术或消融可治愈者(证据水平:C);⑦没有器质性心脏病,由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常(如电解质紊乱、药物或创伤×证据水平:B)。

3猝死一级预防的登台

心脏性猝死二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室性心动过速的幸存者中预防心脏性猝死的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室性心动过速的患者预防心脏性猝死。具有心脏性猝死的高危因素,曾发生过不明原因的晕厥,推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者属于二级预防的范畴。

心脏性猝死一级预防临床试验中”MUST研究以LVEF<绷%为ICD植人标准,而MADITⅡ研究则以LVEF(30%为标准。在MADITI和SCD-HeⅢ研究中以LVEF(35%为人选标准。

心脏猝死ICD一级预防适应证:(1)I类:①心肌梗死所致LVEF(35%,且心肌梗死40d以上,NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级(证据水平:A);②NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者(证据水平:B);③心肌梗死所致rⅧF(20%,且心肌梗死娴d以上,NYHA心功能I级(证据水平:A)。'(2)Ⅱa类:①原因不明的晕厥,伴有明显左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病(证据水平:C);②肥厚型心肌病,有一项以上主要心脏性猝死危险因素(除持续性室性心动过速宀b室颤动外,一级预防包括:猝死家族史、原因不明晕厥、心肌肥厚≥30mm、非持续性室性心动过速、运动低血压反应、LVEF<50%×证据水平:C);③致心律失常性右心室心肌病,有一项以上主要心脏性猝死危险因素(除持续性室性心动过速宀b室颤动外,一级预防包括:猝死家族史、原因不明晕厥、左右心室心功能不全×证据水平:C);④在院外等待心脏移植的患者(证据水平:C);⑤有晕厥史的Brug耐a综合征患者(证据水平:C);⑥心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Cllagas病(证据水平:C)。(3)Ⅱb类:①非缺血性扩张型心肌病,LVEF≤35%,NYHA心功能I级(证据水平:C);②有心脏性猝死危险因素的长QT综合征患者(证据水平:B);③有晕厥和严重器质性心脏病,侵人性和非侵人性检查不能明确原因(证据水平:C);④有猝死史的家族性心肌病患者(证据水平:C);⑤左心室致密化不全患者(证据水平:C)。

4从注重心律失常抑制走向关注预后改善

药物试验评价抗心律失常药效果,已在很大程度上被淘汰。近年来临床主要根据循证医学研究的最终结果,而非短期的抗心律失常疗效。通常认为有效的抗心律失常药物(除外β受体阻滞剂)在随机的临床试验中并不能显示其抑制致命性心律失常的效果和预防心脏猝死作用。2006年ACσAHA/ESC/HRS/EHRA《室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南》指出:抗心律失常药物中β受体阻滞剂是唯一的一线治疗药物,只有当该药物的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。索他洛尔可以抑制ED后的房性和室性心律失常,但对心功能不全者应选用β受体阻滞剂或胺碘酮。致命性心律失常可以是冠心病心肌缺血的首发表现,急性心肌梗死被报道20%以上有心室颤动和持续性室性心动过速,积极的血运重建治疗可以减少早期(48h内)心室颤动。预防性应用利多卡因可减少心室颤动的发生,但似乎增加病死率,这种方法很大程度上被淘汰,而恰当使用β受体阻滞剂预防急性心肌梗死减少心室颤动发生被鼓励,同样鼓励纠正低镁和低钾血症,以减少电解质紊乱对膜电位的影响而诱发心室颤动。目前的研究显示:(I)对于心肌梗死后室性心动过速患者,血运重建术治疗未必能减少该型室性心动过速的发生。(2)对于已出现严重左心室功能障碍的冠心病患者,血运重建治疗未必能减少心脏骤停的发生。

5控制症状治疗上采取更为宽松的策略对于非致命性心律失常倾向采取更为宽松的策略,以改善症状为目的,而菲心律失常的控制或减少。

6上游治疗的探索心律失常的上游治疗近年来有不少研究,但到目前为止尚无确切效果的方法问世。