综合疗法治疗脑卒中后吞咽障碍诊疗技术推广
发表时间：2014-04-25 浏览次数：695次
吞咽障碍是脑卒中的一种常见并发症,卒中后吞咽障碍主要由于舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹所致,临床以假性延髓麻痹更为常见[1]。吞咽是一个复杂的生理反射过程,包括认知准各期、口腔期、咽期、食管期,而卒中后吞咽障碍多在口腔期及咽期。吞咽功能障碍在卒中患者中的发生率可高达30%~45%[2]卒中后吞咽困难易造成误吸、肺炎、营养不良和脱水等并发症,甚至可威胁到患者的生命[3]。吞咽障碍严重影响了患者的生活质量,且一旦患者发展到鼻饲给食,经济费用将大幅提高,极大增加了家庭与社会的负担。针刺疗法联合康复综合疗法治疗脑卒中后吞咽障碍已得到临床证效[4-5],但未能广泛推广。笔者采用多中心综合疗法治疗脑卒中后吞咽障碍,收到良好效果,现报道如下。
资料与方法
一、临床资料
1.一般资料:我们进行了多中心试验定性定量性研究,吉林省内10家医院的89位医师进行诊疗技术的针对培训。研究以长春中医药大学附属医院为总中心,以通化市中医院、安图县人民医院、延吉市中医院、吉化集团公司总医院、吉林油田江北医院、辽源市中医院、通榆县中医院、柳河县中医院、四平市中医院、双阳区中医院为分中心。从11个中心中收人自2011年8月~2012年12月期间患者。其中男438例,女187例,年龄在40~7O岁之间。治疗前各中心患者年龄、性别、病程病情、洼田氏饮水试验、吞咽困难标准量表评价比较差异无统计学意义(P>0.05),且均为自愿受试者,并签订了知情同意书为推广组;以回顾性研究⒛06~⒛OS年收人我科室并应用针刺联合康复疗法综合治疗的110例患者为以往研究组。
2.诊断标准:(1)中风中医诊断标准:等效采用国家中医药管理局脑病急症协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》(试行)[6]。(2)脑卒中西医诊断标准:参照《中国脑血管病防治指南》[71(卫生部疾病预防控制司、中华医学会神经病学分会,⒛07,第一版)制定。
3.纳人标准:(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经CT或MRI证实为脑血管病。(2)神志清楚,有吞咽障碍。(3)无严重痴呆、精神障碍和失语以及无法合作者。4.排除标准:(1)年龄在佃岁以上或⒛岁以下、妊娠及哺乳期妇女、药物过敏者;(2)卒中后重度认知障碍;(3)合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;(4)患者3个月内参加了其他临床试验;(5)对于针刺严重晕针者。
二、方法
1.治疗方法:(1)针刺:1)取穴:廉泉穴及双侧旁廉泉、关元、气海、双侧合谷、双侧太溪。口腔期加地仓、颊车、下关。2)操作方法:①廉泉:以长50mm毫针向舌根方向深刺2,0~2.5寸,施提插手法,以舌根部有强烈酸胀感和放射感为度,留针30mh。②旁廉泉:廉泉双侧旁开0.5寸处以长们mm毫针向舌根方向深刺2.0~2.5寸,以舌根部有强烈酸胀感和放射感为度,留针30血n。③合谷:以长们mm毫针直刺1.0~1.5寸,有酸麻胀或放射感为度,留针30min。④地仓:向颊车透刺,1.0~1.5寸,有酸麻胀或放射感为度,留针30min。⑤下关:向地仓透刺,1.0~1.5寸,有酸麻胀或放射感为度,留针30min。⑥颊车:向地仓透刺,1.0~1.5寸,有酸麻胀或放射感为度,留针30碰n。⑦太溪:直刺0.5~1,0寸,有酸麻胀或放射感为度,留针30m血。⑧关元:直刺2.0~2.5寸,有酸麻胀或放射感为度,留针30函n。⑨气海:直刺2.0~2.5寸,有酸麻胀或放射感为度,留针30min。(2)康复疗法:分为间接方法和直接方法。1)间接方法:①声门上吞咽:在医生指导下,患者吸气,屏住呼吸,然后吞咽,吞咽结束后紧跟着自主咳嗽,这样理论上可以清除咽部的滞留食物⊙②Mendels。hn方法:指导患者在吞咽中自己感觉喉的提升,尽量延长喉在最大提升位置的时间。③屏气一发声运动:让患者固定胸廓,声门紧闭后突然声门大开,呼气发声。④口腔、咽喉部冷刺激与空吞咽:治疗师戴橡胶手套,将手指于冰水混合物中浸泡片刻,用手指轻轻按摩患者口唇、颊部及咽腭弓处,然后嘱患者空吞咽。⑤声带闭合训练:深吸气后屏气5s,然后做清嗓运动,如发长“a”音,重复数次后,让患者反复做声门关闭或发长“a”音5次,屏气5s,然后咳嗽。⑥舌肌训练:让患者舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动运动,并用勺或压舌板给予阻力。⑦面颊、唇等吞咽肌的训练:如练习吹气,缩舌、微笑等动作促进唇的运动,加强唇的力量。2)直接方法:①进食时的体位:采用坐直位,或至少45半坐位,头稍前屈。②食物形态:根据吞咽困难的程度和阶段,以先易后难的原则选择密度均一、有适当黏性又不轻易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜残留的食物。采用针刺疗法和康复疗法相结合,连续14d为1个疗程。在基线点(治疗前)、终末点(治疗后)各观察1次,在治疗过程中停用一切其他针刺、药物治疗措施,直至疗程结束。
2.疗效观察指标:(1)洼田吞咽能力评定法;(2)吞咽困难评价标准量表。
3.疗效判定标准:采用洼田氏吞咽能力、吞咽困难评价标准量表[:],在治疗前、后脑卒中患者吞咽功能各进行1次评估。
三、统计学处理
组间等级资料用Ridit检验,计量资料用莎检验。
结果
总中心总有效率98.4%,分中心总有效率98.2%,两组治疗效果基本一致,达到了推广一致性。结果见表1。
推广组总有效率98.24%,以往研究组总有效率98.18%,两组治疗效果基本一致,以前研究成果各中心治疗前后患者洼田氏能力评定比较无显著性差异(P>0.O5)。两个中心治疗前后比较,吞咽困难评价标准量表差异均有统计学意义,说明两组均可以提高患者吞咽功能.总中心与分中心疗效基本一致,推广组与以往研究组疗效基本一致,达到推广效果。讨论在中医古籍中,中风后吞咽困难在中医学属于“中风”的范畴。大多数医家认为,中风后吞咽障碍主要表现于舌、咽,病位在脑络,病机为心、肝、脾、肾四脏阴阳失调,为气血逆乱,风、痰、火、瘀等乘虚蒙蔽损伤脑窍,咽喉开闭失司而致。随着科学技术进步,对针刺治疗中风后吞咽障碍的作用机理进行了深入研究。针灸取颈咽部穴位,直接刺激脑部通向咽部的经络穴位,以通经活络,利咽通窍,从神经系统的通路来说,吞咽困难是因梗死后损伤大脑皮层或皮质脑干束所致的假性球麻痹或脑干梗死,直接影响吞咽迷走或舌下神经核性或核下性损害,产生真性球麻痹,针刺具有兴奋或调节咽部神经功能的作用,加速吞咽反射弧的修复和重建[8]。我们在任继学教授“髓虚毒损”理论的基础上,认为中风后吞咽障碍发生的根本原因是肾气亏虚,脑髓血液亏少,火、痰、瘀盛,蕴而成毒,上犯脑髓,则元神受伤,神机失用,神经不能传导,痰瘀阻窍,致舌咽不利。从而提出了“补肾益髓,活血化痰解毒”的治则,在颈部穴位及面部穴位基础上,配有关元、气海、太溪调和脏腑虚实,补髓填精;合谷属手阳明大肠经的原穴,有清热解表解毒之功,疏通经络调和气血,使脏腑之功能得以复原,毒邪得除,从而达到五脏功能和调之效,肾精充盈,正气存内,则能祛邪外出,经络通畅促进疾病恢复。通过本研究治疗方法既重视祖国传统的针刺治疗方法,同时又吸收了现代康复医学中的评价系统和有效康复技术,汇集了中西医之所长,发挥中医特色,推广采用定性、定量结合评价方法对培训效果进行评估。总结出以一个总中心向多中心辐射,以教、调、研相结合金字塔式辐射形式,体现政府主导协同市场价值体现为模式向省内进行推广,实现诊疗技术的医学转化。建立中风诊疗技术的康复网络,形成诊疗技术推广新方法,新模式
