硬膜外导管在泪小管断裂显微吻合术中的应用
发表时间：2014-04-09 浏览次数：681次
泪小管断裂是常见眼外伤的急症之一，其受伤原因主要有钝器击伤、交通事故、锐器撞伤等。外伤性泪小管断裂若不及时予以修复，可导致泪道阻塞可能会演变成永久性泪溢症，造成终生溢泪，眼睑长期水肿，并影响美容。给患者的生活带来不便，既影响面部美观，又增加患者经济负担和痛苦，严重影响患者的生活质量，因此，应给予高度的重视。在临床医学中，外伤性泪小管断裂通常选择手术治疗，其目的是重新建立泪道系统，经过长期坚持治疗，能够恢复患者泪道引流的功能，最终达到治疗效果。泪小管吻合术是治疗泪小管断裂的有效方法，及时吻合泪小管可有效防止相关并发症[1]。随着显微技术的发展，选择合适的泪小管断端支撑物就成为了手术成功的关键因素。我院于2006年12月～2012年12月共收治泪小管断裂患者63例，采取以硬膜外导管为断端支撑物行泪小管断裂吻合术，取得了较好的疗效。
1资料与方法
1.1 一般资料：本研究63例，男48例，女15例，年龄13～65岁，平均(42.17±13.25)岁;其中左眼34例，右眼29例，均为单眼;常合并结膜，眼睑等软组织裂伤。裂伤原因包括车祸伤、踢伤、摔伤、拳击伤、锐器划伤、其他钝器伤等。伤后6 h前来就诊者38例，7～24 h就诊者23例，25～48 h就诊者2例，平均(8.12±2.53)h。
1.2手术方法：患者取仰卧位，进行结膜表面麻醉，清洁创面，彻底清除异物，使用2%利多卡因加0.75%布比卡因等比溶液行滑车下神经阻滞麻醉或筛前神经麻醉，清洁伤口充分止血，评估组织损伤程度。探查泪小管两侧断端，用5号冲洗针头自下泪点插入泪小管颞侧断端穿出，找到泪小管颞侧断端;显微镜下用直视法、注气法、注水法找到泪小管鼻侧断端，在手术显微镜下见略呈白色，近似喇叭口样外观，有光滑黏膜面内壁的管状结构，即为泪小管断端，用5号针头冲水证实。扩张下泪小点，用带有钢丝的硬膜外导管钝头侧自下泪小点插入，从泪小管颞侧断端穿出，再插入鼻侧断端，直达泪囊后向下插入鼻泪管及下鼻道。拔出钢丝，向硬膜外麻醉导管内注水口咽有水，确认位置正确。用8-0无损伤可吸收缝线于泪小管管壁外间断缝合2针，使两端对位良好，逐层缝合皮下组织及皮肤，外面导管长度预留适度，过长不易固定，过短容易滑脱，固定于鼻根部，注意避免睑外翻。
1.3术后处理：术后加压包扎24 h，术后常规用抗生素5～7 d，7 d拆线，3个月后拔管，拔管后每周用庆大霉素2万U，地塞米松5 mg，冲洗泪道1次，连续4周。随访6～12个月，每月随访1次，观察记录泪道通畅情况。
1.4疗效评价标准：①治愈：泪道冲洗通畅，不溢泪;②好转：泪道冲洗通而不畅，或通但有溢泪;③无效：溢泪，泪道冲洗不通。
2结果
全部病例均找到鼻侧断端，吻合成功，随访3～12个月，其中治愈58例(58眼)，占92.06%;好转3例(3眼)，占4.76%;无效2例(2眼)，占3.17%。
3讨论
泪小管断裂是一种常见的眼外伤急诊手术，是眼睑裂伤中常见并发症，当眼部受到直接或间接外力打击时，可造成内眦部的眼睑裂伤，经常合并下泪小管断裂。行急诊一期泪小管吻合术是治疗泪小管断裂的有效方法，及时吻合泪小管可有效防止相关并发症[2-3]。而泪小管断端吻合术手术成功的关键，由以下几点决定：①找到泪小管鼻侧断端是手术关键。随着显微镜的普及，在现有的显微技术下，寻找断端已不再是基层医生最大的困难，一般直视法就可以找到断端，在手术显微镜下见略呈白色，似喇叭口样外观，有光滑黏膜面内壁的管状结构，即为泪小管断端。若寻找困难，可辅与探针法、注气法、注液法相结合寻找鼻侧断端。找到断端后冲洗针头注入盐水，证实有水进入鼻咽部[4];②理想的泪小管内支撑物应用。由于泪小管管道细，管壁薄，单纯对位吻合后管壁塌陷，容易粘连阻塞，故必须在泪小管内插入支撑物，提供管内支撑，防止管壁塌陷粘连，有助于断端的吻合及促进其正确愈合均有作用。目前临床应用的支撑物种类较多，如细硅胶管，硬膜外麻醉导管，尼龙线等，硅胶管曾被认为是最好的管内支撑物，但硅胶管较柔软，头部无圆形盲端，不易直接进入泪道。现倾向于使用硬膜外麻醉导管的越来越多[5-7]，硬麻外导管用聚乙烯小管制成，无毒、刺激性小，成本低;无菌包装，一次性使用;管径大小适中，表面光滑，轻度的扩张，可防止管腔瘢痕收缩，起到支撑作用，防止管壁粘连;有刻度，易于掌握插入深度;头部钝圆有侧孔，穿插时不易损伤泪小管内壁黏膜，插入管芯后可顺利插入下鼻道，不易造成假道;材质软硬适中，操作方便，泪小管吻合术后长期留置泪道支撑物的目的是使断端对合严密，避免吻合处管壁发生粘连;取材方便、安全无毒、经济，尤其适用于基层医院，其临床应用已被公认;③及时手术。笔者认为无论患者就医时间多迟，都先尽可能的行一期泪小管吻合术;④断端吻合口的缝合技巧，吻合口尽可能地对合良好，减少张力。还有正确的术后处理、合理的拔管时间、激素的应用、定期的泪道冲洗等都是影响手术成功的重要因素[5-6]。总之，在显微镜下，应用硬膜外麻醉导管行急诊泪小管置管一期吻合术是一种快捷、安全、易行、有效的泪小管断裂修复手术方法，值得临床推广。
4参考文献
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