溶栓与抗凝疗法对次大面积肺栓塞患者的疗效观察

肺血栓栓塞症(PTE)是一种相对常见的肺循环疾病,严重威胁患者的生命。根据临床表现,急性PTE可分为大面积PTE和非大面积PTE,后者包括存在右心功能不全而无休克的次大面积PTE[1]。目前达成的共识是[1-4]:小面积肺栓塞抗凝治疗有效,不需溶栓;大面积肺栓塞应首选溶栓治疗,可以降低病死率;而次大面积肺栓塞溶栓存在争议。为此,本研究对本院住院的54例次大面积HTE患者分别行溶栓联合抗凝疗法和单纯抗凝疗法进行研究,并随访6个月,以探讨两种不同疗法对次大面积PTE的疗效、对右心功能的影响及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年6月至2011年10月住院治疗的次大面积PTE患者54例,平均(58.2±10.3)岁,经临床诊断并结合CT肺动脉造影检查确诊为次大面积PTE(CT肺动脉造影检查提示至少有1个肺段及段以下肺动脉栓塞,栓塞面积小于或等于40%),且具各溶栓、抗凝治疗适应证。其中A组(溶栓联合抗凝)患者30例,B组(单纯抗凝)患者24例,其中39例患者经彩超检查后,确诊有不同病因引起的下肢深静脉血栓。两组患者性别、年龄、发病时间、心率、呼吸频率、血压、血气分析结果、右心功能、既往病史等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 患者均绝对卧床休息,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气变化,吸氧,胸痛严重者给予吗啡、盐酸哌替啶等镇痛药物。A组:其中20例确诊有深静脉血栓者,在溶栓前:给予下腔静脉滤器植入,预防因溶栓治疗而引起的部分血栓脱落导致进展性PTE。将rt-PA 50mg用50mL溶剂溶解后用微量泵以25mL/h的速度静脉泵人。溶栓后1h测部分凝血活酶时间(APTT)小于80s,进行低分子肝素钙联合华法林抗凝治疗。B组:单纯低分子肝素钙联合华法林抗凝治疗。低分子肝素钙联合华法林的用法:低分子肝素钙0.4mL,Q12h皮下注射,同时口服华法林,初始剂量为2.5mg/d,与低分子肝素钙需至少重叠应用4~5d,当连续2d测定的国际标准化比率(INR)达至2.0~3.0时,停用低分子肝素钙,单独口服华法林治疗,定期监测INR调节华法林的剂量(注:肾功能不全患者可改用肝素抗凝治疗,检测APTT调整用药剂量)。

1.2.2 随访及术后用药 出院后第1个月每周随访1次,每次检测凝血4项及血气分析,调整华法林用量,使INR达至2.0~3.0。此后每月随访1次,出院各例患者继续服用华法林至少6个月。随访第6个月,复查超声心动图。

1.2.3 疗效评价 动态监测血气分析中的动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、及肺泡一动脉血氧分压差[P(肛a)O2],治疗14d后复查CTPA,结合临床表现进行疗效判定,(1)显效或好转:指呼吸困难、右心衰等症状较前减轻或明显减轻,CTPA提示肺动脉血栓溶解或残余狭窄小于50%;(2)无效或恶化:指呼吸困难、右心衰等症状无明显变化或加重,CTPA提示肺动脉血栓未溶解或出现新的血管栓塞。随访第6个月,复查超声心动图,明确右心功能状态变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.00软件进行统计分析。计量资料以x±s表示;计数资料以百分比表示,分别行t检验或X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前与治疗14d后血气变化情况PTE患者动脉血气分析中的PaO2、PaCO2较治疗前升高,P(Aa)○2较治疗前降低,有统计学差异。两组之间比较,A组治疗后的PaO?较B组有明显改善,差异有统计学意义(P(005),见表1。

2.2 两组PTE患者在治疗前及治疗14d后行CTPA检查 A组显效或好转率为93.3%,明显优于B组的70.8%。其中对照组中1例患者发展为进展性PTE,经溶栓联合抗凝治疗好转,1例患者因病情持续恶化,抢救无效死亡,见表2。

2.3 随访6个月后两组右心功能变化 随访6个月,A组有2例失访,B组无失访病例,复查超声心动图,两者患者治疗后较治疗前,右心室内径及肺动脉压均减低,治疗后A组较B组减低明显,差异有统计学意义(P<0.01);治疗后A组的三尖瓣中、重度反流患者比例明显低于B组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

2.4 不良反应 A组23例患者在溶栓过程中有不同程度的输液处出血,给予压迫后好转,无脑出血病例,咯血2例,肉眼血尿3例,便潜血阳性1例,牙龈出血1例;B组出现咯血1例,肉眼血尿2例,便潜血阳性2例,牙龈出血1例。A组出血风险明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

关于急性大面积PTE的治疗,普遍认为尽快溶栓,尽早缓解血流阻塞,迅速降低右心后负荷,是降低PTE患者死亡率的关键措施[5]。而次大面积的溶栓问题目前仍存在争议。有关次大面积PTE溶栓试验研究显示,次大面积PTE尽管不伴有血流动力学不稳定,但溶栓联合抗凝治疗仍然可以改善临床结果,防止临床治疗升级[6]。但对来源于随机临床研究和官方数据进行的模型分析,认为溶栓可导致出血风险,也可能因溶栓治疗而引起部分静脉血栓脱落导致进展性PTE,不支持次大面积PE患者常规使用溶栓药物[7]。

从本研究的结果看,溶栓联合抗凝治疗的有效率显著优于单纯抗凝组,与国外报道一致[8]。溶栓联合抗凝治疗在次大面积PTE中,可迅速有效恢复肺循环灌注,使右心后负荷有效降低,对于改善患者右心功能状态,降低病死率、防止栓塞再发均具有较高价值;而单纯抗凝组患者右Jb功能改善缓慢且效果一般,个别患者逐渐发展成为慢性肺动脉高压,甚至可能会发展为慢性肺源性心脏病,影响患者愈后生活质量。本研究中,A组中无1例脑出血发生,而多以皮下出血为主,给予压迫止血后好转,因此溶栓联合抗凝治疗的出血风险是可以接受的;对确诊有下肢深静脉血栓者,先行下腔静脉滤器植人后再溶栓治疗,预防了因溶栓治疗所引起的进展性PTE,进一步提高了该治疗方案的安全性。因此,从本研究结果、疗效和不良反应看,本试验对次大面积肺栓塞所实施的溶栓抗凝治疗方案是有效、安全、可行的,值得临床进一步推广和验证。

参考文献:

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[8]Kasper W,Konstantinides S,Geibel A.Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:results of a multicenter registry[J].Journal of the American College of Cardiology,1997.1165-1171.