人工气胸在胸腔镜下胸交感神经链切断术中的应用

胸腔镜胸交感神经链切断术(ETS)是治疗手汗症惟一有效的微创方法。近年来,随着社会的发展和生活质量的提高。要求手术治疗手汗症的患者日益增多。本院于2011年1月至2011年9月对72例手汗症患者在人工气胸条件下行ETS.临床效果满意,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 72例中男弱例,女27例;年龄16~碴2岁,平均26岁。患者主要症状为双手掌多汗,精神紧张及情绪激动时更加明显。术前完善血糖、甲状腺功能、胸片及心电图等相关辅助检查,排除糖尿病及甲状腺功能亢进症等可引起多汗的疾病。

1.2方法

1.2.1麻醉方式 单腔气管插管,静脉复合麻醉。

1.2.2手术方法 患者取侧卧位,常规消毒铺巾,于腋中线第6肋间作一长约1.0小切口,置人12mm trocar作为观察孔,置人胸腔镜镜头,接气腹管,建立人工气胸,低流量充气(3L/min),维持胸内压8~1O mm Hg,使术侧肺萎陷。于腋前线第三肋间作一长约0.125px小切口,置人5mm trocar作为操作孔,采用电凝钩切开壁层胸膜,施行胸3和胸4交感神经干切断,并沿肋骨内表面向外延伸切开壁层胸膜及肋骨骨膜,长度大于75px,以保证主干及侧支完全切断。术毕缝合操作孔切口,于观察孔置人胸引管,充分排气后拔除胸引管,缝合切口。一侧术毕,再同样方法行对侧手术。

1.2.3疗效判定 术后手掌皮肤温度较术前高1~3℃以上,皮肤干爽者为有效;手掌皮温较前升高小于1C,皮肤仍为潮湿者为无效[1]。

1.2.4随访内容 术后手汗有无复发、复发时间及程度;术后是否出现代偿性多汗及程度,有无自愈及自愈的时间。

2结果

所有患者均成功完成手术,无胸部中转辅助小切口,手术时间15~42min,平均26min(单侧);术中出血10~100mL,平均40mL;术后住院1~2d,平均1.5d。术后随访无复发病例,术后转移性多汗6例。

3讨论

手汗症是自主神经系统紊乱所致的一种临床症状,主要是由手部汗腺过度分泌引起多汗的表现[2]。手汗症本身对身体健康无很大影响,但长期手部多汗,严重影响了生活、工作及社会交往[3]。研究表明支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第26脊髓节段,其节前纤维在T2交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维支配汗腺[4]。ETS治疗手汗症疗效确切Ⅱ,其机制主要通过切断胸交感神经,阻断其发出的节后纤维随脊神经分布到上肢支配皮肤汗腺。

kotzareff首次报道通过传统开胸进行ETS,但因为该术式属于“大创伤,小手术”,外科手术治疗手汗症迟迟得不到推广,直到90年代电视胸腔镜运用于临床,外科治疗手汗症的理念才得到推广。目前,ETS被认为是治疗手汗症最有效而持久的一种微创方法[6],对心肺功能影响较小[7]。

随着该术式的推广,手术方式也存在细微的差别,主要体现在以下几方面。(l)麻醉:大多数医疗单位应用单腔或双腔气管插管,也有极少数单位使用喉罩或面罩配合全身麻醉,但全身麻醉,双腔气管插管为较多单位首选。(2)体位:侧卧位和半坐卧位[8],侧卧位需左右翻身,手术时间延长,但术野更符合胸外科手术操作习惯;半坐卧位不需变动体位,且术侧肺受重力自然下垂,手术野显露更充分,手术时间明显缩短,但术野不符合胸外科手术操作习惯。两种体位各有利弊。(3)切口:“一孔法[9]”,“两孔法[10]”,甚至极少数病例使用“三孔法”。(4)切断节段平面的不同(T2-T4,T3、T4、T3T4)[11-13],研究发现,切断水平越高,术后代偿性多汗就越严重。近年来多数学者更倾向于保留T2,仅切断T3或(和)T4。

代偿性多汗是ETS术后最常见的并发症[11],胸交感神经链的准确定位和完全切断是保证手术效果和减少术后并发症的关键,雨这取决有良好的术野暴露。双腔气管插管单肺通气是ETS最常用的方法,大部分情况下可以达到满意的术野显露,但是在临床应用中也常因改变体位或对位不佳而造成术侧肺仍有通气不能较好萎陷[15],严重影响胸交感神经链区域的暴露,甚至可导致术者操作副损伤。此时术者必须停止操作等待麻醉医生重新调整气管插管,这不仅延长了手术时间还终止了手术的连贯性,严重时更需辅助小切口才能完成手术,这无疑是对患者造成更大的损伤。为了更好地优化ETS中的术野暴露问题,本院于2011年1月至2011年9月对72例手汗症患者在胸腔镜下使用人工气胸行胸交感神经链切断术,术中能维持血流动力学和气体交换在正常范围。本研究发现在胸腔镜下行胸交感神经链切断术中使用人工气胸能更好地使手术侧肺叶萎陷,不需要主刀医生使用铁饼纱压肺或麻醉师配合来帮助暴露,对于胸腔无粘连的患者可直接完全显露T2-T4甚至更长节段的胸交感神经链区域,对于胸腔轻度粘连的患者在松解完粘连后也可完全显露胸交感神经链。与双腔气管插管相比,单腔气管插管操作简单,单腔插管加人工气胸模式能使术野暴露得更加充分,不仅能减少手术时间,而且能减少因暴露不良带来可能的操作副损伤,这种优势尤其是对胸腔镜的初学者来说更加明显。综上所述,人工气胸在ETS的应用是安全可行的,值得推广。

参考文献

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